ABC | Volume 112, Nº5, Maio 2019

Atualização Atualização das Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia - 2019 Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):649-705 intravascular. Sua prevalência aumenta com a idade, variando de 6% em estudos populacionais a 70% em pacientes internados, institucionalizados e portadores de doença de Parkinson. 260 Nas síndromes demenciais, 48% dos episódios de síncope ocorrem por HO. 261 Síncopes até 2 horas após uma refeição principal devem remeter ao diagnóstico de hipotensão pós-prandial. As síncopes neuromediadas são frequentes nos idosos. Dentre estas, as mais prevalentes são as situacionais (associadas a micção, defecação, tosse e hipersensibilidade do seio carotídeo). 258,259 A presença de náuseas, visão borrada e sudorese sugere causa não cardiogênica (HO ou neurocardiogênica). 258 A síncope de causa neurológica, por insuficiência vertebrobasilar bilateral preexistente, habitualmente acompanha-se de sintomas como vertigem e ataxia, tendo menor prevalência. Há ainda que se considerar a síncope como manifestação atípica de doenças graves como IAM, que ocorre em até 3% nos idosos > 65 anos, 262 sendo comum em idosos > 85 anos de idade, nos quais a prevalência chega a 20%, 263 tromboembolismo pulmonar (TEP) (24% dos idosos > 65 anos) 264 e dissecção aórtica aguda (5% a 10%). 265 7.1.1.1. Estratificação do Risco de Morte O San Francisco Syncope Rules  (SFS) é uma regra simples que avalia o risco de eventos adversos em pacientes com  síncope. Tem sensibilidade de 74% a 98% e especificidade de 56%. 266 A baixa especificidade se deve ao fato de ser pouco específico para síncope cardiogênica, mas permite liberar pacientes de baixo risco e internar os de maior gravidade. O mnemônico do escore São Francisco para Síncope é o seguinte: C – História de ICC. H – Hematócrito < 30%. E –  ECG anormal. S – Falta de ar. S – PAS na admissão < 90 mmHg. (A) – Idade > 75 anos. Em um paciente com síncope, qualquer um dos achados anteriores é considerado de alto risco para eventos graves como morte, IAM,   arritmia,   TEP , AVE, hemorragia subaracnóidea, ou readmissão na emergência e internação relacionada a um novo episódio de síncope. Ao acrescentarmos a idade, a sensibilidade aumenta para 100%, embora reduza a especificidade. Um outro escore útil que se soma ao anterior é o do Short- Term Prognosis of Syncope (STePS) Study , 267 que avaliou o risco de eventos em 10 dias após a síncope. Inclui apenas quatro preditores independentes de risco: • ECG anormal (melhor preditor). • Traumatismo concomitante. • Ausência de pródromos. • Sexo masculino. Preditores de mau prognóstico em longo prazo (1 ano) incluem: ECG anormal, arritmia ventricular, IC e idade > 45 anos. A taxa de eventos (arritmia grave ou morte) em 1 ano varia de 0% para pacientes sem nenhum dos 4 fatores de risco a 27% nos pacientes com ≥ 3 fatores. Assim, podemos considerar como de alto risco de eventos em curto (7 e 10 dias) e longo prazos (1 ano) os idosos que apresentam síncope e: • Gênero masculino. • Sem pródromos e com traumatismo concomitante à síncope. • Têm dispneia ou hipotensão mantida associadas ao evento sincopal. • Com diagnóstico prévio de IC e/ou arritmias ventriculares. • ECG alterado à admissão. 7.1.1.2. Recomendações Gerais Idosos com relato de quedas recorrentes inexplicadas, não presenciadas por terceiros e associadas a traumatismo devem ser interpretados como apresentando possíveis síncopes cardiogênicas. A investigação deve ser em ambiente hospitalar para episódios ocorridos há < 1 semana, com traumatismo ou nos pacientes com cardiopatia conhecida. Pacientes com episódio único, ocorrido há > 1 semana, sem traumatismo, podem ser investigados ambulatorialmente. Todos os pacientes idosos > 75 anos de idade, com diagnóstico prévio de cardiopatia e ECG anormal, devem ser investigados em âmbito hospitalar, pela alta probabilidade de síncope cardiogênica. O fluxograma da Figura 2 sugere uma rota de investigação, com base em estratificação de risco, história clínica e exame físico, os quais irão definir a estratégia de investigação e tratamento. 7.1.2. Peculiaridades no Diagnóstico das Bradiarritmias Os bloqueios atrioventriculares (BAV) de primeiro grau têm prevalência de 6% a 8% em indivíduos ≥ 70 anos de idade e, assim como os BAV de segundo grau tipo Mobitz I, não são preditivos para eventos cardiovasculares. Já o BAV de segundo grau tipo Mobitz II ou BAV de terceiro grau apresentam pior prognóstico e necessitam tratamento. A presença de bradicardia extrema (< 35 bpm), pausas sinusais > 2 segundos ou BAV avançado está associada a cardiopatia estrutural e, habitualmente, é sintomática. É comum a associação de bradicardia induzida por fármacos cronotrópicos negativos, inibidores da acetilcolinesterase ou anticolinesterásicos (rivastigmina, donepezila e galantamina) e alfabloqueadores centrais usados para sintomas prostáticos ou HAS. Muitos casos são assintomáticos, diagnosticados casualmente em consulta de rotina, principalmente nos pacientes sedentários ou com limitação funcional. 268 Dentre os sintomas comuns estão a tontura não giratória e a dispneia ou fadiga induzidas por esforço, ocasionadas pelo déficit cronotrópico. Um sintoma de alerta é a clássica síncope do tipo “liga-desliga” (síndrome de Stokes-Adams), ocasionada pelo BAV total ou de alto grau intermitente. 269 O diagnóstico pode ser realizado pelo ECG de 12 derivações, Holter 24h, monitor de eventos (Looper) e estudo eletrofisiológico (EEF). O Holter é indicado nos pacientes bradicárdicos que apresentam sintomas diários. O monitor de eventos (implantável ou portátil) é indicado para surpreender sintomas de ocorrência pouco frequente, porém com comprometimento hemodinâmico importante e duração prolongada que coloquem em risco 687