ABC | Volume 112, Nº4, Abril 2019

Ponto de Vista Lopes et al Janela para o futuro ou porta para o caos? Arq Bras Cardiol. 2019; 112(4):461-465 saúde, o que inclui a enfermagem, em atos privativos de médicos, no caso, a consulta médica, mesmo em sua versão a distância. Tampouco teria o egrégio CFM competência legal para atribuir ao médico ou a diretor técnico de “empresa intermediadora” a prerrogativa de treinar outros profissionais de saúde, cujas profissões são regulamentadas e regidas por ordenamento jurídico próprio. No parágrafo 3º do mesmo artigo 4º da citada Resolução, permite-se o “estabelecimento de relação medico-paciente de modo virtual” somente para cobertura assistencial em áreas geograficamente remotas, desde que existam as condições físicas e técnicas recomendadas, além de profissional de saúde. O argumento de que a teleconsulta preenche uma dificuldade de assistência em função de distância geográfica precisa esclarecer o significado de distância, para que não se enquadre algo que possa ser presencial, mas que apresente dificuldades de acesso, por "ser longe", por ter trânsito complicado, por demandar assistência em horários incompatíveis com a disponibilidade do médico etc. Em suma, não deve a comodidade servir de justificativa para a aceitação de um atendimento incompleto do ponto de vista de identificação de sinais e sintomas. Transparece cristalino que não houve na norma definição de áreas geograficamente remotas, deixando-se margem para interpretações ampliativas das possibilidades da teleconsulta, que não pode perder seu caráter meramente complementar, para atender necessidades assistenciais próprias de um país de dimensões continentais, transformando-se em potente ferramenta de cerceamento de direitos consagrados dos pacientes. Ou seja, a teleconsulta, admitindo-se a sua legalidade, somente se justifica para ampliar o acesso aos beneficiários desassistidos do SUS. Por outro lado, no âmbito da Saúde Suplementar, a Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, 10 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece ummarco regulatório próprio, previsto na esfera contratual, distinto do compromisso de acesso universal, integral e gratuito previsto do artigo 196 da Constituição Federal. Portanto, os limites de cobertura dos beneficiários das operadoras de planos de saúde estão claramente definidos em lei. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a quem incumbe regular o setor e elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ou Rol de Procedimentos, já deliberou ser a consulta médica um dos procedimentos de cobertura obrigatória. Outrossim, não poderia a teleconsulta ser utilizada como forma de substituir a imprescindível consulta presencial, a qual o beneficiário arca totalmente com seu ônus, ser usada para restringir o acesso a direito líquido e certo. Ainda recorrendo à Lei 7.498/1986, 9 é evidente que a enfermagem somente tem competência legal para prescrever “medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde”. Dessa forma, mesmo que se alegue que a responsabilidade pela eventual prescrição em teleconsulta é do médico que se encontra a distância, o outro profissional de saúde que, igualmente, assiste o ato médico, dele participa, em pleno exercício da sua profissão, devendo, por conseguinte, portar-se dentro dos ditames legais. Parece que, no âmbito da saúde suplementar, não existe respaldo legal, por exemplo, para a enfermagem, mesmo sob supervisão, prescrever medicamentos ou solicitar exames, e a realização de teleconsulta, com participação de outros profissionais de saúde, seria uma prática sem guarida na legislação. 10 A publicação da Resolução 2.227/2018 3 trouxe inquietude, pois é necessário partir de uma premissa: a teleconsulta só pode ser feita quando o médico já conhece o paciente. Necessário, destarte, uma consulta antecedente em que ocorreu prévia relação presencial entre médico e paciente. Porém, a presença desse requisito será de difícil controle e fiscalização, até porque conhecer o paciente não significa conhecer o caso do momento. Assim, consultas de primeira vez da situação clínica ficam passíveis de serem "confundidas" com retorno, onde se poderia aceitar o não presencial para notícias da evolução, ajustes terapêuticos e avaliação de exames solicitados. A Lei 12.871, de 22 de outubro de 2013, 11 que instituiu o Programa Mais Médicos, permitiu que a revalidação do diploma médico não fosse obrigatória no contexto estrito desse programa. Ou seja, a Resolução 2.227/2018 3 deveria deixar claro que somente no âmbito de programas públicos, uma vez constatada a ausência de médicos, seria possível a teleconsulta sem outro médico junto ao paciente. Acredita-se que Hipócrates tenha afastado a medicina dos deuses justamente para permitir a interação entre seres humanos. Agora, corremos o risco de que o "endeusamento" da tecnologia extrapole a sua utilidade inegável de transmissão de dados dentro de padrões éticos. Assim, sob o ponto de vista transdisciplinar, acerca dos seus três fundamentos – rigor, abertura e tolerância –, há alto risco de comprometimento do rigor tecnocientífico. 5 O CFM, ao editar a Resolução, abraça o desconhecido, o inesperado, desprezando a tolerância às opiniões opostas, que podem surgir no complexo processo de tomada de decisão, em face do direito do paciente à voz ativa, quando dialoga diretamente com o médico. Acerca dos dois pilares pétreos da ética médica, causa preocupação o lidar com a prudência – cautela durante o processo de tomada de decisão – e com o zelo – qualidade de aplicação e observação da evolução acerca da conduta consentida. Acerca de três dos princípios da bioética, preocupa o manejo da beneficência bem como da não maleficência – que hoje, porque qualquer método é passível de causar algum dano, virou sinônimo de segurança, além de trazer novos aspectos sobre a autonomia. 5 Por fim, será que a teleconsulta passa pelo crivo dos dez passos 12 essenciais para um diagnóstico qualificado em clínica, no âmbito da integração anamnese-exame físico? Convém recordar o decálogo que deve ser observado para a elaboração de um bom diagnóstico: (1) visão de conjunto do paciente possibilitada pela proximidade física; (2) livre emissão pelo paciente de suas queixas e impressões; (3) diálogo medico-paciente estimulado para esclarecer pontos obscuros e hipóteses levantadas pelo médico com base no dito pelo paciente; (4) construção de hipóteses diagnósticas sustentadas pela anamnese; (5) realização do 463