ABC | Volume 111, Nº5, Novembro 2018

Artigo Original Lopes et al Mortalidade para cardiopatias congênitas em recém-nascidos Arq Bras Cardiol. 2018; 111(5):666-673 Introdução Antes da era da cirurgia cardíaca, menos de 50 anos atrás, pouco mais de 30% das crianças com Cardiopatias Congênitas (CCG) graves conseguiam sobreviver até a vida adulta. Esta mudança deveu-se à evolução não só na técnica da cirúrgica cardíaca e à adaptação do cateterismo cardíaco para recém‑nascidos, como também à evolução da técnica anestésica, alémdas melhorias emunidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica. Os países que assimorganizaram sua rede de assistência, seguindo este padrão de evolução, conseguiram aumentar consideravelmente a sobrevida comqualidade de vida para crianças comCCG graves. Nestes países, a mortalidade por cardiopatias caiu drasticamente, com expectativa que até 85% destes recém-natos sobrevivam à vida adulta. 1-3 Apesar de todo este avanço, as CCG estão relacionadas ao aumento de perdas fetais, 4 estando presentes em até 85% dos óbitos em achados de necrópsia emnatimortos, recém-nascidos e lactentes, 5 e sendo a principal causa de parada cardíaca até os 24 anos de idade, variando de 84%, nos primeiros 2 anos de idade, a 21% na segunda década da vida. 6 Ainda, a mortalidade por CCG têm grande variabilidade mundial. Países pouco industrializados ou emdesenvolvimento, ondeoacessoà saúdeéprecário, apresentamtaxas demortalidade substancialmentemais altas que países desenvolvidos, dados estes concordantes com estudos nacionais. 7-9 Nas estatísticas com maior rigor metodológico, espera-se que, para cardiopatias graves, como os defeitos conotruncais tipo tetralogia de Fallot, transposição de grandes artérias e truncus arteriosus , a sobrevida no primeiro ano de vida oscile de 62,8% a 79,6%, com pior resultado para truncus arteriosos . 10 Para síndrome do coração esquerdo hipoplásico, os dados são mais desanimadores até nos principais centros, com mortalidade neonatal de 68% e mortalidade até os 3 meses de 81%, a depender do momento que este recém‑nascido for abordado. Quanto mais tardia a assistência em centro de referência, maior a mortalidade. 6,11 A literatura sinaliza que recém-nascidos prematuros, com baixo escore de Apgar e que demandem suporte ventilatório invasivo são os que apresentam maior risco de mortalidade, quando procedimentos mais complexos são necessários. 12,13 Objetivou-se, neste artigo, descrever as taxas de mortalidade, letalidade e sobrevida de recém-nascidos com CCG em um grande centro urbano brasileiro, bem como caracterizar os fatores de risco e de morbidade associados. Métodos Realizou-se uma coorte aninhada a um estudo de caso‑controle, pareada, com recém-nascidos selecionados por sorteio, nascidos na cidade de Salvador (BA) e respectiva região metropolitana, no período de dezembro de 2014 a janeiro de 2016. A amostra original foi um estudo de caso‑controle pareado por idade materna e sexo do recém‑nascido, no qual foram selecionados 52 casos de CCG crítica e complexa no período neonatal. Os dados foram coletados prospectivamente nas quatro maiores maternidades públicas em volume de partos da cidade de Salvador. Todos os recém-nascidos foram colocados em processo de regulação para centro especializado, mas não realizaram qualquer procedimento intervencionista até a transferência, pois nenhuma das maternidades possuía serviço de cirurgia cardíaca. Oseguimento e o registro de acompanhamento dos recém-nascidos foram feitos até o momento da alta da maternidade (por melhora clínica, transferência ou óbito). As variáveis independentes foram idade gestacional, baixo peso ao nascer (peso < 2.500 g), teste da oximetria de pulso (TOP), ausculta cardíaca (presença ou ausência de sopro ou ritmo cardíaco irregular), Apgar, gemelaridade e presença de comorbidades (sepse neonatal e insuficiência respiratória, com demanda por suporte ventilatório invasivo). A variável dependente foi a ocorrência de CCG crítica e/ ou complexa, e o desfecho secundário foi o óbito. Foram incluídos como casos de CCG recém-nascidos com CCG críticas, do tipo canal ou shunt dependente, ou consideradas complexas (aquelas com três ou mais defeitos), nascidos nos serviços incluídos no estudo, no período informado. Para o grupo de comparação, foram incluídos os recém-nascidos sem CCG, selecionados por sorteio, do mesmo sexo que o caso, com mais de 24 horas de vida, que, ao exame físico, não apresentassem sopros ou arritmias, com saturimetria pré e pós-ductal, diferencial não superior a 3% e acima de 95% de saturação. Considerando uma possível falibilidade do TOP e com o intuito de minimizar possíveis perdas, estes recém-nascidos foram acompanhados por telefone ou no ambulatório de puericultura até 3 meses após a alta da maternidade. Além disso, para minimizar possíveis perdas e se identificarem erros de alocação, no primeiro ano após finalização da coleta de dados, foi feito o acompanhamento de todas as entradas de recém-nascidos e lactentes no único serviço público de cirurgia cardíaca pediátrica de alta complexidade do Estado da Bahia. Foram excluídos os recém-nascidos cuja única cardiopatia identificada foi a presença de Persistência do Canal Arterial (PCA) ou outras cardiopatias simples; comhipertensão pulmonar sem cardiopatia estrutural; casos que não caracterizaramCCG; e recém-nascidos cujos pais ou responsáveis não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Ana Nery e pelos Comitês de Ética locais de cada hospital envolvido (CAAE: 17970413200000045). OTCLE foi utilizado para ciência do responsável legal pela criança. Para os cálculos de mortalidade proporcional, foram utilizados os dados de mortalidade no período neonatal, para mesma população amostrada e período estudado. Foi realizada a estimativa de tamanho da amostra primariamente para o estudo de caso-controle, considerando a proporção de expostos entre os casos de 20%; proporção de expostos entre controles/grupo de comparação de 11,11%; Odds Ratio (OR) 2; e nível de significância de 5% (poder do teste: 80%). Análise estatística Para a estimativa direta dos riscos relativos brutos, optou‑se pela realização de modelagem por regressão simples de Poisson , associada à estimativa robusta dos erros-padrão, visando ao controle de alguma possível violação média 667