ABC | Volume 111, Nº3, Setembro 2018

Diretrizes Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda Arq Bras Cardiol. 2018; 111(3):436-539 por sua vez, apesar de também agregar valor prognóstico, depende deinterpretação subjetiva. 48,49 No momento da avaliação do paciente, um raciocínio individualizado, envolvendo fatores prognósticos, é fundamental. Tal raciocínio deve ir além da estimativa de classe funcional, incluindo dados de história, etiologia, exame físico, exames complementares, avaliação hemodinâmica e tolerância às medicações com impacto em mortalidade. 50 Dentre os preditores de prognóstico reservados apresentados na figura 3.1, um aspecto que tem sido bastante valorizado, mais recentemente, é a presença de fragilidade 51 e sarcopenia. 52 Não é incomum que pacientesem classe funcional II (NYHA) se encontrem autolimitados, ou seja, tenham tal classe funcional subestimada, por não se submeterem a esforços no dia a dia. A avaliação do desempenho físico, por meio do Teste da Caminhada de 6 Minutos ou do teste cardiopulmonar, estabelece de forma mais objetiva a real situação funcional nestes cenários. A correta avaliação prognóstica implica na seleção adequada de terapias adicionais por meio do encaminhamento a centros especializados em IC, bem como a indicação de estratégias mais avançadas de tratamento. 49,53,54 Também visando minimizar a subjetividade da avaliação prognóstica do paciente com IC, inúmeros escores de risco foram desenvolvidos. O Heart Failure Survival Scor e (HFSS) 55 e o Seattle Heart Failure Model (SHFM) 56 são os mais aplicados na prática clínica, mas parecem subestimar o risco do paciente, 57 especialmente naqueles hospitalizados por IC descompensada. Recentemente, outros escores têm sido estudados, incluindo o Metabolic Exercise Cardiac Kidney Index (MECKI) 58 e o Meta‑analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). 59 Importante destacar que estes escores não foramadequadamente validados em nossa população, que apresenta características peculiares, como DC, sabidamente de pior prognóstico. 60,61 4. Exames complementares 4.1. Avaliação laboratorial Na abordagem inicial dos pacientes com sinais e sintomas sugestivos de IC crônica ambulatorial, recomenda-se a realização de diversos exames laboratoriais complementares, não só para avaliar a presença e a gravidade de lesão de outros órgãos-alvo e detectar comorbidades, 62 como também para verificar fatores agravantes do quadro clínico. A realização de exames seriados pode ser necessária paramonitoração de variáveis de segurança, durante o tratamento da IC, incluindo função renal e eletrólitos. 4.2. Métodos de imagem não invasivos Exames complementares gráficos ede imagemdesempenham papel relevante para confirmação das alterações estruturais e funcionais cardíacas. Eles auxiliam no diagnóstico desta condição, além de avaliar a gravidade e a forma da cardiopatia, o que permite definir etiologia da IC e estratificar o prognóstico. 4.2.1. Eletrocardiograma em repouso A realização de eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é recomendada na avaliação inicial de todos os pacientes com IC, para avaliar sinais de cardiopatia estrutural como hipertrofia ventricular esquerda, isquemia miocárdica, áreas de fibrose, distúrbios da condução atrioventricular, bradicardia ou taquiarritmias, que podem demandar cuidados e tratamentos específicos. Vários destes aspectos são marcadores prognósticos em muitas cardiopatias, como na chagásica crônica. 63,64 A detecção de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), com alargamento pronunciado da duração do complexo QRS, auxilia na indicação da terapia de ressincronização cardíaca (TRC). 65 Figura 2.2 – Principais etiologias da insuficiência cardíaca. DAVD: displasia arritmogênica do ventrículo direito; NC: não compactado. Isquêmica Hipertensiva Chagásica Valvar Cardiomiopatias Congênitas Cardiotoxicidade Alcóolica Doenças extracardíaca Taquicardiomiopatia Miocardites Periparto Dilatada Idiopática Miocárdio NC DAVD Hipertrófica Restritiva Endócrinas Autoimunes Doença renal Células gigantes Eosinofílica Linfocitária Genéticas Inflamatórias Infecciosas Endomiocardiofibrose Infiltrativas Não infiltrativas Depósito Amiloidose Sarcoidose Idiopática Esclerodermia Hemocromatose Fabry Glicogênio Etiologias da IC 447