ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Posicionamento 1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):290-340 et al. 327 estudaram pacientes com angina refratária. Tratava-se de população de DAC crônica, com queixa persistente de angina pectoris , apesar de terapia médica otimizada, tratamento de revasculariazação miocárdica cirúrgico e percutâneo. Nesta população homogênea, eles evidenciaram que o grupo de AOS mais importante apresentou variação da tropopnina T cardíaca, com elevação dos níveis de troponina na manhã seguinte ao exame do sono em relação à coleta pré-sono, o que não foi visto no grupo sem AOS ou nos grupos com AOS leve a moderada Portanto, a AOS pode não só causar injúria miocárdica .327,321,322,325,326 mas também pode levar à isquemia miocárdica em pacientes comDAC. 319,320,327 Um dado interessante é o padrão circadiano da ocorrência de DAC em pacientes com AOS. De fato, há evidências tanto no cenário do IAM, 328 como no da morte súbita, 329 de que estes eventos foram mais frequentes à noite em pacientes com AOS, contrariando o padrão circadiano do IAM na população geral, que é diurno (entre 6h às 12h). Por exemplo, no estudo da variação circadiana do padrão de IAM, 328 os casos de IAM no período noturno (de 0h até 6h) foram mais frequentes no grupo com AOS (32%) do que no grupo sem AOS (7%) com significancância estatística (p=0.01). A chance de ter AOS naqueles com IAM no período noturno foi seis vezes maior do que naqueles com IAM nas restantes 18 horas do dia. 328 4.2.8.1. Apneia Obstrutiva do Sono Como Potencial Fator de Risco para Doença Arterial Coronariana Dados de mais de 6.000 pacientes da população do SHHS encontraram associação entre AOS e DAC naqueles pacientes com AOS importante. Apesar de as associações com AOS terem sido mais significativas no contexto da IC e do AVC do que no da DAC, a chance de ter DAC aumentou linearmente em comparação com o grau de AOS na análise multivariada. 35 Assim, as consequências cardiovasculares da AOS são heterogêneas e variam de acordo com a gravidade da AOS. Recente análise da mesma coorte do SHHS, com seguimento de 8,7 anos, não encontrou associação de DAC e AOS após ajuste para outros fatores de risco, a não ser na população masculina commenos de 70 anos de idade; ainda, a associação foi maior naqueles com AOS de grau importante. 36 Os resultados foram de que aqueles com AOS importante têm 68% mais chance de desenvolver DAC em comparação àqueles sem AOS. 36 Marin et al. 102 mostraram que, no seguimento médio de 10 anos, em estudo observacional e apenas com população masculina, formas graves de AOS foram associadas com maior incidência de IAM do que pacientes sem AOS e do que pacientes com AOS, porém tratados com CPAP. Resultados similares também foram demonstrados no cenário da população feminina, em que o grupo com AOS importante foi associado a maior risco de morte cardiovascular, e o grupo com tratamento da AOS teve risco reduzido de morte, em comparação com grupo sem tratamento de AOS. 330 Em pacientes com DAC estabelecida, a AOS parece estar associada com maior risco de AVC naqueles com DAC e AOS. Pacientes com DAC e AOS moderada à importante tinham cerca de 2,4 vezes mais risco de desenvolver AVC do que os com DAC e sem AOS. 331 Mais recentemente, uma coorte de pacientes com DAC de cinco países, incluindo o Brasil, mostrou que a presença de AOS moderada à importante foi associada commais eventos cardiovasculares do que em pacientes sem AOS no seguimento médio de aproximadamente 2 anos após o implante de stent coronariano. 332 Visto que a AOS e a DAC parecem estar independentemente associadas, 35,36,102,330 e que a AOS parece aumentar o risco de desfechos cardiovasculares na população de DAC, 102,330-332 o tratamento da AOS poderia reduzir eventos futuros. Estudos observacionais mostraram o benefício do tratamento do CPAP na prevenção de desfechos cardiovasculares. 102,330 Também, pacientes com AOS moderada à importante tratados com CPAP apresentaram menor risco de revascularização de repetição, após procedimento percuntâneo de intervenção coronária, comparados com o mesmo grupo de AOS sem tratamento. 333 No contexto de evidência de ensaios clínicos randomizados, dois estudos (um deles de centro único; 334 o outro, multicêntrico 335 ) falharam em demonstrar redução de eventos cardiovasculares em pacientes com DAC prévia. Vale ressaltar que ambos os estudos mostraram redução de eventos quando a análise foi limitada aos pacientes que tiveram boa adesão ao tratamento com CPAP. 334,335 Portanto, mais evidências são necessárias para uma indicação formal do CPAP na população de DAC, principalmente com avaliação do efeito em longo prazo no subgrupo aderente ao tratamento. A seção sobre mortalidade cardiovascular discute em mais detalhes estes estudos. 4.2.9. Acidente Vascular Cerebral O AVC é uma importante causa de morbimortalidade no mundo. A prevalência da AOS em pacientes com AVC é superior a 60%. 51,336 Vale salientar que esta associação está descrita para episódios de AVC isquêmico. Faltam estudos que relacionem de maneira consistente a AOS com AVC hemorrágico. A AOS está associada a vários fatores de risco para AVC isquêmico, como a HAS, FA, DAC, IC congestiva e DM, sendo difícil estabelecer uma relação de causa- efeito direta entre as duas entidades. 337,338 Em estudo epidemiológico com 1.022 pacientes, aqueles com AOS apresentaram menor sobrevida que o grupo controle. Pacientes com AOS importante apresentaram 312