ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Posicionamento 1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):290-340 três vezes mais chance de desenvolver AVC e morte, independente da idade, etnia, HAS, DM e FA. 55 Metanálises sobre o assunto demonstram risco duas vezes maior para o desenvolvimento de AVC em pacientes portadores de AOS importante, além de maior associação com o sexo masculino. 339,340 Além disto, dados de estudos observacionais sugerem que o uso da terapia com CPAP, tanto na fase aguda do AVC, quanto no seguimento, traz benefícios não só na recuperação funcional e motora, mas também na prevenção de novos eventos e redução da mortalidade. 341,342 O uso precoce do CPAP levou ainda a um melhor desempenho nas escalas de recuperação neurológica. 343 No entanto, como discutimos na seção de mortalidade, o SAVE ( Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints ), que envolveu pacientes com DAC ou AVC prévios, falhou em demonstrar um efeito favorável do CPAP na redução da incidência de AVC em pacientes com AOS. No entanto, na análise pré-especificada dos pacientes que tiveram boa adesão ao tratamento com o CPAP (> 4 horas de uso em média), o CPAP promoveu redução de eventos cerebrovasculares. 335 4.2.10. Mortalidade Total e Cardiovascular 4.2.10.1. Mortalidade Tota l Em relação à mortalidade total, diversas coortes apontam de forma consistente uma maior mortalidade geral em pacientes com AOS. 344-350 Cabe destacar aqui algumas particularidades quanto a estes achados. Primeiramente, o aumento da mortalidade foi observado especialmente nas formas mais graves deste distúrbio do sono. Young et al., 344 estudando a população de Wisconsin, não encontraram elevação significante na mortalidade total de pacientes com AOS moderada, mas verificaram aumento de 2,7 a 3,8 vezes na mortalidade para pacientes com AOS grave, dependendo das variáveis de confusão incluídas nas análises. 344 Já estudo da Austrália encontrou aumento de 4,4 a 6,2 vezes maior para pacientes com AOS moderada à grave. 345 A coorte do SHHS, envolvendo 6.441 adultos da comunidade, mostrou que o risco de mortalidade total foi de 0,93 (IC95% 0,80-1,08) para AOS leve, 1,17 (IC95% 0,97-1,42) para moderada e 1,46 (IC 95% 1,14-1,86) para grave. 346 Assim, somente a AOS grave atingiu significância estatística neste estudo. Em pacientes com AVC, a AOS moderada à grave foi associada de forma independente com a mortalidade total. 347 Em pacientes idosos, o estudo de Martinez- Garcia et al. 347 avaliou a mortalidade total como um objetivo secundário deste estudo. Pacientes com AOS importante apresentaram aumento de 1,99 (IC95% 1,42- 2,81). Uma metanálise mostrou que a mortalidade total foi de 1,19 (IC95% 1,00 - 1,41) para AOS moderada e 1,90 (IC 95% 1,29-2,81) para AOS grave. 349 . Em segundo lugar, o aumento da mortalidade total foi verificado principalmente em homens de 40 a 70 anos no SHHS 346 e em homens com< 50 anos em um estudo israelense. 350 Não está claro se o impacto da AOS na mortalidade total é menor ou ausente emmulheres. Não existem estudos randomizados que avaliam o impacto do CPAP na redução da mortalidade total. 4.2.10.2. Mortalidade Cardiovascular Até o momento, cerca de quatro estudos mostraram umaumento namortalidade cardiovascular empacientes com AOS moderada à importante. 102,330,344,348 De forma interessante, estes dados foram consistentes em homens de meia-idade, 102 idosos 348 e em mulheres. 330 Recente metanálise destes estudos encontrou hazard ratio de Recomendações para o tratamento da AOS para a prevenção primária e secundária do IAM Grau de Recomendação Nível de Evidência Em pacientes sem história de DAC prévia (prevenção primária), o tratamento da AOS com o CPAP reduz a incidência de eventos cardiovasculares combinados, incluindo a incidência de DAC manifesta (IAM fatal e não fatal) I B Em pacientes com história de DAC prévia (prevenção secundária), o tratamento com o CPAP não reduz a incidência de manifestações da DAC como o IAM. No entanto, a baixa adesão ao tratamento pode ter influenciado este resultado IIB A Recomendações para o tratamento da AOS para a prevenção primária e secundária do AVC Grau de Recomendação Nível de Evidência Em pacientes sem história de AVC prévio (prevenção primária), o tratamento da AOS com o CPAP reduz a incidência de eventos cardiovasculares combinados, incluindo o AVC I V Em pacientes com história de DAC ou AVC prévios (prevenção secundária), o tratamento com o CPAP não reduz a incidência de AVC. No entanto, pacientes com boa adesão ao tratamento com o CPAP podem reduzir eventos cerebrovasculares II A 313