ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Posicionamento 1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):290-340 do stress oxidativo. 249 As evidências quanto aos benefícios do tratamento com CPAP na AOS sobre o metabolismo glicídico ainda são controversas, embora exista consistência quando os níveis basais de glicemia são elevados e há boa adesão ao CPAP. 250 Aspectos metodológicos podem explicar os resultados conflitantes da literatura, como o tamanho da amostra, o tipo de paciente selecionado, a gravidade da AOS, a presença de comorbidades, o uso de medicações, a duração do estudo, e a falta do grupo controle e de randomização para o tratamento. 4.2.6.3. Apneia Obstrutiva do Sono e Adiposidade Visceral Evidências sugerem que tanto a gordura cervical, como a adiposidade abdominal podem contribuir para a AOS. 249 De fato, a adiposidade abdominal reduz o volume pulmonar, diminuindo a tração caudal da faringe, o que predispõe ao colapso desta. 249 Além de contribuir para a AOS, existem evidências de que os componentes da AOS (destacadamente a hipóxia intermitente) possam interagir com a adiposidade visceral, piorando o metabolismo glicídico e lipídico, e amplificar o processo inflamatório, contribuindo para a aterosclerose. 240,250-253 No entanto, o tratamento com o CPAP, embora tenha resultados metabólicos favoráveis, não promove redução do peso e da gordura visceral, como sugerem estudos randomizados e metanálise. 254-256 4.2.6.4. Apneia Obstrutiva do Sono na Síndrome Metabólica A AOS parece exacerbar as alterações metabólicas, inflamatórias e marcadores de aterosclerose precoce em pacientes com SM. 236,257 Poucos estudos avaliaram o efeito do CPAP nos vários componentes da SM simultaneamente. 254,258 Em estudo não randomizado, 8 semanas de CPAP (> 4 horas por noite emmédia) foram associadas com reduções da pressão arterial, triglicérides e glicemia. 258 Hoyos et al., 254 porém, não encontraram diferenças na sensibilidade insulínica e na gordura abdominal após 12 semanas de CPAP, mas houve melhora da sensibilidade insulínica em 24 semanas. Outro estudo randomizado não mostrou diferenças no perfil metabólico em caucasianos obesos após 6 semanas de CPAP. 254 Novos estudos randomizados, com maior tempo de seguimento e controle de fatores relacionados à dieta e à atividade física são necessários. Dentro do contexto de outros tratamentos, a combinação de dieta e atividade física reduz alguns componentes da SM, em paralelo à melhora do controle autonômico e quimiorreflexo. 259 No entanto, o impacto sobre a AOS é, em média parcial, ou seja, muitos pacientes com SM ainda permanecem com uma AOS residual. 259 Como a maioria dos estudos foi de curta duração (assim como o CPAP), novos trabalhos são necessários para, inclusive, avaliar a adesão a longo prazo às medidas de mudança de estilo de vida. 4.2.7. Aterosclerose Evidências crescentes têm apontado a AOS como um fator de risco emergente para a aterosclerose. 260 De fato, especula-se que a progressão da aterosclerose possa explicar, em grande parte, a ocorrência mais frequente do IAM e do AVC, observada em pacientes com AOS − especialmente nas formas mais graves deste distúrbio do sono. Existem diversos mecanismos potencialmente aterogênicos desencadeados pelos componentes da AOS, destacadamente pela hipoxemia crônica intermitente. Dentre estes mecanismos, podemos citar a disfunção endotelial, 261 o aumento da pressão arterial, 113 o aumento da inflamação 262 e de espécies reativas de oxigênio, 263 a resistência à insulina 251,264 e a dislipidemia, 243 principalmente a dislipidemia pós- prandial por redução do clearance de lipoproteínas ricas em triglicérides. 21,242,245 Até o momento existem mais de 50 artigos que avaliaram a associação da AOS com marcadores precoces de aterosclerose, 34,190,257,265-313 e a maioria mostrou relação positiva da presença da AOS com um aumento dos marcadores de aterosclerose. O território mais estudado foi o carotídeo, embora existam estudos que avaliaram a aterosclerose coronariana. No que diz respeito ao tratamento, três estudos (um randomizado e dois não) exploraram o impacto do tratamento da AOS com o CPAP. Dois deles (incluindo o randomizado) 283 mostraram atenuação da espessura íntima média da carótida após o tratamento. Nenhum estudo avaliou o impacto do tratamento da AOS sobre Recomendações para o tratamento da AOS em parâmetros antropométricos e metabólicos Grau de Recomendação Nível de Evidência O Tratamento com o CPAP melhora o perfil lipídico e a lipemia pós-prandial em pacientes com AOS IIB B O Tratamento com o CPAP melhora o metabolismo glicídico em pacientes com AOS IIB B O Tratamento com o CPAP não reduz o peso e nem a adiposidade visceral em pacientes com AOS I B O Tratamento com CPAP sobre a reversão da SM é controverso IIB B 310