ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 No megacólon o sintoma de constipação é predominante, sendo a colonoscopia e o enema opaco os métodos diagnósticos mais utilizados. Nesta situação, há maior risco de perfuração intestinal, fecaloma e volvo sigmoide no período pós- operatório. Tanto o megaesôfago quanto o megacólon podem ser contraindicações ao TxC, de acordo com sua gravidade. 5.3. Peculiaridades no Protocolo de Imunossupressão A imunossupressão padrão utilizada nos grandes centros transplantadores para os pacientes chagásicos transplantados compreende o uso de corticosteroide, inibidor de calcineurina e antiproliferativo. 262 O conceito preponderante é que, por ser portador de infecção por T. cruzi , o paciente chagásico deve receber a menor intensidade de imunossupressão possível. 250 Estudos comparando azatioprina e micofenolato no TxC de pacientes não chagásicos revelam superioridade do micofenolato em relação à rejeição e sobrevida. 131 Entretanto, estudos nacionais demonstraram maiores taxas de reativação chagásica com o uso do micofenolato, trazendo a discussão sobre a possibilidade de utilização de azatioprina ou doses menores de micofenolato nesta população. Em situações de rejeição grave ou persistente de pacientes que já utilizavam azatioprina cronicamente, a conversão por micofenolato tem sido orientada 263,264 (Tabela 5.1). Em relação aos corticoesteroides, recomenda-se a descontinuação a partir do sexto mês, visando à menor carga imunossupressora. 250,265 Não há evidência disponível para pacientes chagásicos em relação ao uso dos inibidores da mTOR, metotrexato e/ou terapias de indução. Assim, estas medicações devem ser utilizadas conforme os protocolos das demais etiologias. Usa-se como conceito que a menor imunossupressão deve ser utilizada, visando à prevenção da reativação da doença de Chagas, no entanto, deve-se particularizar o paciente, especialmente os sensibilizados. 5.4. Diagnóstico e Tratamento da Reativação 5.4.1 Apresentação Clínica A terapia imunossupressora instituída aumenta o risco de reativação da infecção pelo T . cruzi , cuja incidência após TxC varia de 21 a 45%. 265,266 Considerando a morbidade e a mortalidade potencial, o diagnóstico e o manejo apropriado da reativação da doença de Chagas no contexto de transplante de órgãos são extremamente importantes. Este procedimento deve ser realizado dentro de um protocolo clínico e laboratorial estruturado para monitorar a reativação da infecção e seu subsequente tratamento. 267-269 O diagnóstico da reativação se baseia em sinais e sintomas clínicos e/ou presença de parasitas no sangue, líquor, medula óssea ou outros tecidos. 270 A monitoração clínica tem como objetivo identificar os primeiros sinais de reativação e estabelecer tratamento anti- Trypanosoma cruzi prontamente. A reativação clínica tem manifestações cardíacas e extracardíacas, incluindomiocardite, disfunção ventricular, arritmias, bloqueios atrioventriculares/ intraventriculares novos no ECG, lesões cutâneas (nódulos subcutâneos, paniculite etc.), febre, acometimento de medula óssea ou manifestações neurológicas. 267,270 O diagnóstico diferencial entre a miocardite da rejeição e da reativação ainda constitui um grande desafio. A miocardite da reativação pode ser equivocadamente diagnosticada como rejeição do enxerto e ser tratada com intensificação do tratamento imunossupressor, conduta que pode agravar a reativação. 271 Na presença de infiltrado inflamatório, ninhos de amastigotas e ou PCR positiva para T. cruzi no miocárdio, podemos afirmar que existe reativação, mas não é possível excluir com segurança rejeição do enxerto associada. Apesar desta complexidade, as taxas de sobrevida dos pacientes chagásicos submetidos a TxC não difere das outras etiologias. 250,270, 271 5.4.2. Diagnóstico Parasitológico da Reativação Oobjetivo damonitoração laboratorial é identificar qualquer sinal subclínico de reativação, antes do estabelecimento de sintomas cardíacos e extracardíacos. 250,267 As provas sorológicas têm utilidade somente em potenciais doadores, no diagnóstico de cardiomiopatia chagásica em potenciais receptores e em receptores soronegativos que recebem órgãos de doadores soropositivo. 250 Não têm papel no diagnóstico da reativação. Tradicionalmente, o monitoramento laboratorial utilizava métodos parasitológicos (pesquisa direta do T. cruzi e hemoculturas) e exames histológicos seriados de BEM, na procura de amastigotas de T. cruzi − testes estes com baixa sensibilidade. 250 Nos últimos anos, vários estudos demonstraram o valor do teste da PCR no sangue periférico e miocárdio em detectar reativação precoce, antes do surgimento de sintomas e/ou disfunção do enxerto. 268,269,272 Quanto à frequência das visitas clínicas e da monitoração laboratorial, ainda não há consenso na literatura. A tabela 5.2 constitui sugestão de um protocolo de monitoração clínica, laboratorial e histológica para pacientes chagásicos submetidos a TxC e tratamento etiológico. Tabela 5.1 – Recomendação do uso dos imunossupressores para pacientes chagásicos transplantados Classe de Recomendação Indicações Nível de Evidência I Imunossupressão na menor dose possível C Considerar conversão de azatioprina por micofenolato em caso de rejeição IIa Preferir azatioprina ou micofenolato em dose reduzida como terapia de manutenção inicial C 279