ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 4.38) e o sarcoma de Kaposi. Neoplasias em órgãos sólidos, como pulmão, fígado, rins e cólon também têm sua frequência aumentada. 247,248 Curiosamente, alguns tipos de câncer, como o de mama e o de próstata, têm sua ocorrência reduzida entre os pacientes transplantados. Embora seja o net stage of immunosuppression o principal determinante do risco de malignidade pós-transplante, algumas características específicas dos imunossupressores podem potencializar este risco. No caso dos inibidores de calcineurina, o estímulo à produção do Fator de Transformação do Crescimento Beta (TGF- β ) induz comportamento invasivo a células ainda não cancerígenas. A azitromicina inibe reparo do DNA e induz erros nas leituras dos códons. Em contrapartida, estudos sugerem que o sirolimus suprime o crescimento e a proliferação de tumores, emmodelos animais. Estudos em humanos, apesar de conflitantes, mostram redução do risco de desenvolver câncer nos pacientes em uso deste imunossupressor. O micofenolato, ao inibir a inosina-monofosfato desidrogenase, atua bloqueando o desenvolvimento de algumas neoplasias que cursam com elevados níveis dessa enzima. Estudos populacionais mostram que o risco de desenvolver câncer não é mais elevado em quem usa este antiproliferativo. 249 A prevenção contra as neoplasias e as medidas terapêuticas, tantos as gerais como as específicas, estão listadas nas tabelas 4.39 e 4.40, respectivamente. 5. Transplante no Paciente Chagásico 5.1. Introdução A emigração de milhões de latino-americanos para países mais desenvolvidos, como Estados Unidos, Canadá, países da Europa, entre outros, difundiu muitos casos detectados de infecção por Trypanosoma cruzi , gerando um problema não só de saúde pública, mas também epidemiológico, econômico, social e político. 250 A globalização da doença de Chagas, pela migração dos países endêmicos para os não endêmicos, tem demandado a expansão dos conhecimentos sobre a doença. No Brasil a cardiomiopatia chagásica é a terceira causa mais comum de indicação de TxC, sendo precedida pelas cardiomiopatias dilatada e isquêmica, respectivamente. 251,252 A etiologia chagásica apresenta pior prognóstico em pacientes com cardiomiopatia se comparada às outras etiologias. 253,254 No entanto, o resultado do transplante neste subgrupo de pacientes é melhor do que o de outras etiologias, já que os pacientes são mais jovens, possuemmenos comorbidades e menores taxas de reoperações ou hipertensão pulmonar grave. 255 Em sua fase avançada e refratária, é uma indicação bem estabelecida para o TxC. 250 Tabela 4.37 – Características das neoplasias cutâneas no paciente transplantado Neoplasias cutâneas Correspondem a quase 40% de todas as neoplasias pós-transplante Os carcinoma espinocelular e basocelular são responsáveis por 90% dos casos O risco de desenvolver carcinoma espinocelular é 65 a 250 vezes maior em pacientes transplantados; enquanto que para o carcinoma basocelular, este risco é 6 a 16 vezes maior A apresentação clínica das lesões é semelhante a que ocorre na população em geral O sacorma de Kaposi está relacionado ao herpes vírus 8; a apresentação clínica também é semelhante a da população em geral Diagnóstico entre 13 e 21 meses após o transplante Em 90% dos casos, ocorre manifestação apenas cutânea e ou mucosa; envolvimento visceral ocorre mais frequentemente nos transplantados cardíacos e hepáticos Tabela 4.38 – Características das doenças linfoproliferativas pós-transplante (DLPT) A infeção pelo EBV é um importante fator de risco, entretanto as neoplasias podem ocorrer em pacientes EBV negativos; Uso de anticorpos monoclonais ou policlonais, além de infecção pelo CMV, também são fatores de risco A maioria das doenças linfoproliferativas nos pacientes submetidos a um transplante originam-se de linfócitos B, com destaque para os linfomas não Hodgkins As DLPT têm três formas de manifestação: a lesão precoce, as DLPT polimórficas e as DLPT monomórficas; Lesão precoce: proliferação policlonal de linfócitos B, sem evidências de transformação maligna, gerando uma síndrome de mononucleose-like A lesão precoce é mais comum em crianças e adultos jovens, e ocorre no primeiro ano pós-transplante DLPT polimórficas: infiltração poli ou monoclonal, com evidências de transformação maligna, porém sem preencher critérios clínicos para um dos linfomas de células B ou T/NK dos pacientes imunocopetentes; DLPT monomórficas: proliferação linfoide monoclonal que preenche critérios clínicos para um dos linfomas de células B ou T/NK dos pacientes imunocopetentes EBV: Epstein-Barr vírus; CMV: citomegalovírus 277