ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 Tabela 4.36 – Recomendações para diagnóstico, avaliação, prognóstica e tratamento de doença vascular do enxerto (DVE) Classe de Recomendação Indicações Nível de Evidência Diagnóstico/prognóstico I Cineangiocoronariografia com ou sem ultrassonografia intravascular para diagnóstico e prognóstico de pacientes submetidos ao transplante cardíaco, após o primeiro ano C IIa Ecocardiografia de estresse com dobutamina anual para identificação de pacientes com maior risco de eventos cardiovasculares (estabelecer prognóstico) após transplante cardíaco B Angiotomografia de coronária para diagnóstico da DVE IIb Cintilografia miocárdica/RM cardíaca para diagnóstico de isquemia após transplante cardíaco C OCT para diagnóstico de DVE Prevenção I Orientação dos pacientes para redução de peso, controle da HAS diabetes e prática de atividades físicas C Estatinas devem ser utilizadas precocemente em todos os pacientes independentemente dos níveis de colesterol na ausência de contraindicações e com monitoração de enzinas hepáticas e musculares A Diltiazem precocemente como droga de primeira linha para prevenção de DVE B IIb IECA para prevenção de DVE e associado ou não ao diltiazem; B AAS no transplante cardíaco para prevenção de DVE e eventos cardiovasculares C Inibidores da mTor após 6 meses e antes de 2 anos do transplante B Tratamento IIa Angioplastia com colocação de stent, preferencialmente farmacológico, para lesões proximais > 70% e com documentação de isquemia C Retransplante para pacientes com DVE difusa multiarterial com comprometimento do leito distal e com disfunção ventricular importante não passíveis de tratamento percutâneo ou cirúrgico, em pacientes selecionados IIb Revascularização cirúrgica para pacientes triarteriais com leito distal favorável e documentação de isquemia C RM: ressonância magnética; OTC: tomografia de coerência óptica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; AAS: ácido acetilsalicílico; mTor: inibidor de sinal da proliferação. sugerem que a conversão tardia (> 2 anos) para esta classe de fármacos parece ser ineficaz para evitar a progressão da DVE. 239,240 Importante notar que os potenciais benefícios dos inbidores da mTOR precisam ser balanceados contra os efeitos colaterais, já que até um terço dos pacientes necessita parar esta medicação. Os efeitos adversos no pós-operatório precoce incluem derrames pericárdicos, dificuldades de cicatrização da ferida operatória, serosites e infecções bacterianas. Por este motivo, sua introdução deve ser feita após três a seis meses após o transplante. 231 A terapia antiplaquetária não foi bem estudada no transplante de coração. A aspirina é usada empiricamente baseada em estudos mais antigos que mostraram haver hiperagregabilidade das plaquetas em corações transplantados e formação de microtrombos nos locais de lesão imunológica no endotélio coronário, porém um estudo demonstrou haver resistência a aspirina. 241 A maioria dos pacientes com DVE não é candidata a procedimentos de revascularização, e este grupo está associado com maior risco de eventos cardíacos. 242 A cirurgia de revascularização é limitada, pois a DVE é uma doença coronária difusa. A angioplastia percutânea é realizada somente na doença focal, apesar da falta de evidências para qualquer vantagem na sobrevida sobre a terapia medicamentosa. Uma revisão sistemática mostrou que stents farmacológicos reduzem a reestenose comparados aos não farmacológicos, mas sem diferença na sobrevida. 243 Finalmente, o retransplante deve ser indicado para pacientes selecionados com DVE avançada com disfunção sistólica ou fisiologia cardíaca restritiva. 244 4.4.2.2. Neoplasia Juntamente da DVE, as neoplasias figuram entre os fatores de maior impacto na morbimortalidade do paciente em pós-operatório tardio de TxC. O uso contínuo das drogas imunossupressoras faz com que a chance de adquirir câncer seja maior entre os pacientes submetidos a transplante do que no público em geral. Além disto, a ocorrência de malignidades entre os pacientes transplantados cardíacos, em comparação, por exemplo, com os transplantados renais, é maior. Isto se justifica pelo regime mais intenso de imunossupressão. 245,246 Em média, as neoplasias são diagnosticadas entre 3 e 5 anos após o transplante. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento das malignidades são tipo, duração e dose dos imunossupressores, infecções por alguns tipos específicos de vírus e exposição solar. As malignidades mais frequentes são, nesta ordem, as neoplasias cutâneas (Tabela 4.37), as Desordens Linfoproliferativas Pós-Transplante (DLPT) (Tabela 276