ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 na diástole inicial, ambas medidas pela RMC, foram independentemente associadas com a doença microvascular. As principais limitações se relacionam com custo, frequência cardíaca elevada em repouso do pacientes transplantados e impossibilidade de realização do exame na presença com perda de função renal importante (pelo risco de fibrose sistêmica nefrogênica) e de dispositivos implantáveis. 230 A angiografia coronária continua o padrão-ouro para o diagnóstico de DVE e, embora mostre bem as lesões maiores, tem avaliação limitada dos vasos epicárdicos; não é sensível para detecção de DVE precoce ou doença difusa, e exposição à radiação; e pode gerar nefropatia induzida pelo contraste. Esta modalidade foi significativamente melhorada com o Ultrassom Intracoronário (IVUS) e Tomografia de Coerência Óptica (OCT). 231 Resumindo, existemmúltiplas modalidades invasivas e não invasivas para avaliar DVE, cada uma com suas vantagens e limitações. A escolha de cada modalidade é multifatorial e depende da experiência institucional, da indicação, do custo, da disponibilidade, da reprodutibilidade, da conveniência e da segurança. B) Prevenção e Tratamento O manejo da DVE deve focalizar primariamente a prevenção, a vigilância por imagem e o tratamento precoce (Tabela 4.35). As medidas preventivas a serem adotadas devem contemplar a orientação para atividades físicas, redução de peso, controle da hipertensão e diabetes. Estatinas são o tratamento padrão nos cuidados de pós-operatório de transplante de coração, porque, além de reduzirem o colesterol, também inibem as respostas inflamatória e imunológica, incluindo a inibição da citotoxicidade das células Natural Killer . A mais recente metánalise de nove estudos e 2.270 transplantados mostrou que as estatinas podem prevenir episódios de rejeição fatais ( Odds Raatio − OR = 0,37; Intervalo de Confiança de 95% − IC95% = 0,21-0,65; p = 0,0005), diminuir o risco de câncer terminal (OR = 0,30; IC95% = 0,15-0,63; p = 0,002) e reduzir a incidência de DVE (OR = 0,33; IC95% = 0,16-0,68; p = 0,003). 232 Pelo risco de rabdomiólise, quando associadas aos inibidores de calcineurina, doses acima de 20 mg de sinvastatina, atorvastatina e rosuvastatina devem ser evitadas (Tabela 4.36). Os estudos com bloqueadores dos canais de cálcio e inibidores da enzima de conversão da angiotensina sugerem melhora na função microvascular e atraso no desenvolvimento da DVE. 233 A combinação entre Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) e um bloqueador de canal de cálcio mostrou ser superior a qualquer medicação sozinha na redução do DVE. 234 Em relação aos imunossupressores, o ácido micofenólico reduz a progressão do espessamento intimal, comparado com azatioprina, e é o antimetabólico preferível em mais de 80% dos pacientes. 121 O sirolimus e everolimus inibem a proliferação vascular do musculo liso e dos fibroblastos. Os estudos randomizados com inbidores da mTOR em receptores de transplante de coração demonstraram redução na incidência e na progressão da DVE. 235-238 Outros estudos Tabela 4.35 – Vigilância e manuseio da doença vascular do enxerto Avaliação Patologia Tratamento Fatores de risco Cuidados órgão doador Estatina Aspirina Profilaxia CMV Imunossupressores: micofenolato, mTORi Tratar alterações metabólicas, rejeição e infecção Não imune Morte cerebral Lesão preservação Lesão reperfusão Alteração metabólica CMV Imune Rejeição Incompatibilidade HLA Incompatibilidade anticorpos Biomarcadores PEG Inflamação (ativação de linfócitos e macrófagos de citocinas) Lesão endotelial e disfunção (alteração vasomotora, formação de trombo, adesão leucocitária, proliferação de células musculares lisas) Vasodilatadores (BCC e IECA) Proteção endotelial* (I-arginina, antioxidantes) Coronariografia /IVUS /tomografia coro / OCT* /FCI* Hiperplasia intimal mTORi Doença micro Macro/epicárdica Intervenção coronária percutânea Revascularização cirúrgica Ecocardiograma sob estresse IPM QFM* Isquemia miocárdica RMC Fibrose miocárdica Ecocardiograma EMC Disfunção do enxerto - Re-transplante * Investigacional. CMV: citomegalovírus; mTORi: inibidores da proteína alvo da rapamicina em mamíferos; BCC: bloqueadores dos canais de cálcio; IECA: inibidores da enzina conversora de angiotensina; PEG: perfil expressão gênica; IVUS: ultrassom intracoronário; OTC: tomografia de coerência óptica; FCI: fluxo coronário invasivo; IPM: imagem de perfusão miocárdica; QFM: quantificação de fluxo miocárdico; RMC: ressonância magnética do coração. Adatado de Chih et al. 231 275