ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 Tabela 4.32 – Doses de ganciclovir e valganciclovir para tratamento de infecção por citomegalovírus Função renal ( clearance em mL/minuto) Ganciclovir Função renal ( clearance em mL/minuto) Valganciclovir > 70 5 mg/kg, a cada 12 horas > 60 900 mg, a cada 12 horas 50-69 2,5 mg/Kg, a cada 12 horas 40-59 450 mg, a cada 12 horas 25-49 2,5 mg/kg, a cada 24 horas 25-39 450 mg, a cada 24 horas 10-24 1,25 mg/kg, a cada 24 horas 10-24 450 mg, a cada 2 dias < 10 1,25 mg/kg, 3 vezes por semana, após diálise < 10 200 mg, 3 vezes por semana, após diálise Fonte: Ramanan et al. 210 Tabela 4.33 – Recomendações para tratamento da infecção por citomegalovírus Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência I Ganciclovir ou valganciclovir para o tratamento da infecção e doença por citomegalovírus B Foscarnet para resistência ao ganciclovir ou valganciclovir C recomendam a introdução da ciclosporina ou do tacrolimus somente no quarto ou quinto dia de pós-operatório. Diante da necessidade de terapia dialítica e ou ultrafiltração, é absolutamente necessária uma vigilância rigorosa, devido ao risco de infecção no acesso vascular para a diálise. 139 A deterioração da função renal após TxC é frequente, com ocorrência de 20% em 1 ano, de 40 a 50% em 5 anos e necessidade de diálise ou transplante renal em 5 a 10% dos pacientes após 10 anos. 214 São fatores de risco para esta deterioração a idade, doença renal pré-transplante e ocorrência de hipertensão arterial, diabetes, hiperuricemia e dislipidemia, que são frequentes na evolução dos pacientes transplantados. Sem dúvida, o determinante mais importante da disfunção renal crônica pós-transplante se deve aos efeitos nefrotóxicos dos inibidores da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus). 215 Embora controversos, os mecanismos de nefrotoxidade destas drogas se fazem inicialmente por aumento da atividade simpática e vasocostrição, por ativação do sistema renina-angiotensina, disfunção endotelial, e aumento de endotelina e tromboxano. Mais tardiamente, são observadas lesões estruturais, com apoptose, fibrose e atrofia tubular proximal, associada à fibrose intersticial e a lesões microvasculares. Embora controverso, pode ter relação com doses elevadas e manutenção de níveis séricos elevados de ciclosporina ou tacrolimus. A despeito da alta frequência, a IR fica estável por um longo período, até a perda total da função renal. O tratamento e o controle desta condição requerem o uso de dose menores dos inibidores da calcineurina, evitar níveis séricos elevados e tratamento rigoroso da hipertensão arterial, do diabetes, da hiperirucemia e da dislipidemia. 139,213,216 O tratamento da hipertensão arterial pós-transplante deve ser feito preferencialmente com inibidor do canal de cálcio (diltiazem) e com antagonistas da angiotensina II, que podem ter efeito adicional de proteção renal dos efeitos nefrotóxicos dos inibidores da calcineurina. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas ou que, por meio de interação desfavorável, aumentem os níveis séricos da ciclosporina ou do tacrolimus. A redução de doses de ciclosporina e a associação de micofenolato podem estabilizar ou retardar o desenvolvimento da lesão renal. A conversão dos inibidores da calcineurina para o sirolimus pode retardar ou atenuar a disfunção renal pós-transplante, embora o sirolimus esteja implicado no desenvolvimento tardio de proteinúria, síndrome nefrótica, microangiopatia e também no aumento do risco de rejeição. Para os pacientes com clearance < 20 mL/kg/ minuto, o transplante renal deve merecer consideração, para se evitarem os riscos da terapia dialítica crônica em pacientes imunodeprimidos. 139,217,218 4.4.1.4. Disfunção de Ventrículo Direito A DVD é a complicação hemodinâmica mais frequente no pós-operatório do TxC e, em graus variados e de acordo com as definições, ocorre em 20 a 50% dos transplantes cardíacos, sendo a principal causa de insucesso imediato do procedimento. 94 Ocorre associada à falência do ventrículo esquerdo na disfunção primária do enxerto ou, mais frequentemente, de forma isolada ou predominantemente isolada. Está associada a vários fatores, como RVP elevada do receptor, receptor com desproporção maior de superfície corporal em relação ao doador, doador do sexo feminino, tempo de isquemia prolongado, proteção inadequada do enxerto, elevação da pressão positiva intratorácica, tromboembolismo pulmonar silencioso no receptor, aumento da pós-carga do ventrículo direito por excesso de drogas vasoconstritoras pulmonares, hipoxemia e baixa pressão de perfusão coronariana. 139 Os problemas hemodinâmicos com o ventrículo direito começam quando se verifica dificuldade para sair de CEC, 272