ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 doença, porque o paciente está imunossuprimido. É este mesmo estado de imunodepressão que faz com que o indivíduo transplantado não se apresente com o quadro clínico típico, sendo comum o relato de sintomas frustros e inespecíficos, mesmo nas infecções graves. Devido a uma redução na resposta inflamatória, até mesmo os exames laboratoriais e de imagem podem estar pouco alterados. Deste modo, o diagnóstico de infecção neste perfil de pacientes frequentemente não é fácil. Mesmo assim, deve-se sempre ter o cuidado de buscar a localização e o agente infeccioso, por meio de exames laboratoriais, culturas de fluidos e tecidos, exame histopatológico, exames de imagem e endoscópicos. Sorologias geralmente não ajudam no diagnóstico de uma infecção aguda, tendo em vista a dificuldade do paciente imunodepletado em fazer viragem sorológica. 205 Um dos principais determinantes do risco de infecção no paciente transplantado cardíaco é o net stage of Tabela 4.26 – Sumário de estratégias para o tratamento de rejeição mediada por anticorpos Estratégia Mecanismo Efeitos adversos Dose Frequência Duração Custo Corticosteroide Multiplo, inespecífico Metabólicos 250-1000 mg Diária 3 a 5 dias $ Imunoglobulina Neutralização de anticorpos circulantes, bloqueio do receptor Fc, inibição do complemento, dowregulation do receptor de células B Inflamatórios, sobrecarga de volume, trombose, insuficiência renal 1-2 g/kg divididas em 2 a 4 doses 1-3 vezes semanalmente Variável $$$$ Plasmaférese Remoção não seletiva circulantes, proteínas, citocinas Anticorpos de rebote, sangramento, hipotensão, alergia, transmissão de doenças 1 a 7 sessões/semana – troca de 1 a 2 vezes o volume sanguíneo com plasma fresco congelado ou albumina 1 a 7 sessões Variável $$$ Timoglobulina Redução dos linfócitos T circulantes Inflamatórios, leucopenia, plaquetopenia, infecção, risco de neoplasia 0,75 a 1,5mg/kg EV – conforme número de linfócitos T CD3 (abaixo de 25 a 50) Uma vez ao dia 5-7 dias $$ Rituximabe Depleção de linfócitos B e anticorpos Inflamatórios 375 mg/m 2 Semanalmente 1-4 semanas $$$$ Bortezomibe Inibição reversível do proteasoma 26S presente em plasmócitos Diarreia, neuropatia, fadiga, trombocitopenia, conjutivite 1,3-1,5 mg/m 2 Diária 4 doses $$$$ Eculizumab Inibidor do complemento terminal (C5) Inflamatórios, dor de garganta, dor lombar, náusea, neutropenia hemólise, risco aumentado de infecção meningocócica 600-900 mg EV A cada 7-14 dias Até resposta desejada $$$$$ Alemtuzumab Anticorpo monoclonal contra CD52 de superfície de linfócitos B e T; depleção transitória de linfócitos maduros sem mieloablação Inflamatórios, linfopenia, aumento de viremia de CMV, coagulopatia, cardiotoxicidade Profilaxia: 30 mg EV no dia 1 e 4, 20 mg 24h pós-Transplante Tratamento: 20 mg EV Uma vez $$$$ Ciclofosfamida Agente alquilante mostarda nitrogenada, alvo em células B, inibição da atividade da colinesterase Supressão medular, cistite hemorrágica, mucosite, neoplasias, cardiotoxicidade, pneumonite intersticial, hepatotoxicidade, necrólise epidérmica tóxica 0,5-1 g/m 2 a cada 3 semanas por 1 a 6 meses A cada 3 semanas por 4-6 meses Com rituximabe e plasmaférese, mensalmente por 2 meses $$ Metotrexato Antagonista do folato Mielossupressão e hepatotoxicidade 15 mg/semana 5 mg 3 vezes por semana 8 a 12 semanas $ Fotoférese Imunorregulação via células T Prurido, náusea, lúpus-like ou scleroderma-like Oral: 0,6 mg/kg Variável Até 6 meses $$$$ Irradiação total de linfócitos Supressão das células T ativadas e da via da interleucina 2, elimina células T e B circulantes Supressão medular, náusea, PTLD, mielodisplasia, infecção oportunista 80 cGy (1 cGy = 1 rad) duas vezes na semana, por 5 semanas para atingir dose cumulativa perto de 8 Gy 2 vezes por semana Por 5 semanas Esplenectomia Redução de células B e plasmócitos Aumento no risco da sepse, maior mortalidade (Transpalnte renal) Sem resultados em transpalnte cardíaco $$$$ EV: via endovenosa; CMV: citomegalovírus; PTLD: Post Transplant Limphoproliferative Disease. 267