ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 Tabela 4.27 – Recomendação para o diagnóstico de rejeição Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência I Diagnóstico de rejeição humoral anatomopatológico baseado em achados histológicos e/ou imunopatológicos B Rotina de pesquisa imunopatológica para rejeição mediada por anticorpos (C4d e ou C3d e ou CD 68): 2 semanas, 1, 3, 6 e 12 meses e na suspeita clínica Pesquisa de anticorpos anti-HLA pós-transplante em pacientes sensibilizados e na suspeita clínica de rejeição humoral C IIa Rotina de pesquisa de anticorpos anti-HLA pós-transplante cardíaco: 1, 3, 6 e 12 meses C Tabela 4.28 – Recomendação para tratamento da rejeição humoral (rejeição imunomediada) Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência I Na rejeição humoral grave sintomática (IC e/ou disfunção ventricular), o tratamento da rejeição humoral deverá incluir corticosteroide em doses elevadas, imunoglobina, plasmaférese, anticorpos antilinfócitos, rituximabe/ bortezomibe, além de otimização do esquema de imunossupressão de manutenção B IIa Na rejeição humoral subclínica (assintomática/função ventricular normal), o paciente deverá ter esquema de imunossupressão de manutenção otimizado, incluindo manutenção de corticosteroide, troca de ciclosporina por tacrolimus e azatioprina por micofenolato, seguimento intensivo de função ventricular e investigação de doença vascular do enxerto C Associação de metotrexato, ciclofosmida ou antagonista de mTOR na rejeição humoral IIb Fotoférese, irradiação total de linfócitos e esplenectomia na rejeição humoral C Anticoagulação no tratamento de rejeição humoral grave sintomática IC: insuficiência cardíaca. immunosuppression (Tabela 4.29), termo designado para definir uma série de fatores, que, direta ou indiretamente, influenciam na probabilidade de o paciente transplantado evoluir com infecção. 206 B) Abordagem de Acordo com o Período Pós-transplante Nos 6 primeiros meses, os pacientes têm maior risco de rejeição. Logo, a imunossupressão deve ser intensificada, para evitar problemas com o enxerto. Este fato, associado aos riscos inerentes aos cuidados de saúde, fazem com que os 6 primeiros meses sejam também o período de maior risco de infecção. Didaticamente, pode-se dividir o perfil etiológico das infecções em três fases: precoce, ou seja, nos primeiros 30 dias após o transplante; intermediário, que é do primeiro até o sexto mês; e tardio, que é após os primeiros 6 meses (Figura 4.2). A partir do sexto mês, com a redução progressiva do risco de rejeição (tolerância imunológica) e, por conseguinte, do nível de imunossupressão, o risco de infecção é menor. 207 C) Abordagem Sindrômica das Infecções As infecções do trato respiratório e gastrintestinal são as mais frequentes nos pacientes transplantados (Figuras 4.3 e 4.4). 207 Dermatoses também são bem comuns (Tabela 4.30). 208 Já as infecções do sistema nervoso central se destacam mais por seu potencial de gravidade do que frequência (Tabela 4.31). 209 D) Abordagem das Infecções por Citomegalovírus O CMV é um importante agente infeccioso no paciente transplantado cardíaco. Isto se deve não somente por sua alta frequência, mas também por sua propriedade de imunomodulação, favorecendo a rejeição imunológica ao coração transplantado e, mais tarde, o desenvolvimento da DVE (Figura 4.5). Sua patogenicidade justifica os protocolos de busca ativa de infecção por CMV. Nos 3 primeiros meses, a solicitação semanal, ou pelo menos quinzenal, de antigenemia (detecção do antígeno pp65, considerada positiva se > 10 células positivas/300.000 neutrófilos) para CMV ou pesquisa pela Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) para CMV é altamente recomendada. Estes são os métodos mais eficazes para se diagnosticar infecção ativa pelo CMV, sendo a PCR mais sensível. Ainda não há padronização de um valor de (UI/mL) que seja considerado diagnóstico de infecção ativa. O tratamento da infecção pelo CMV é feito com ganciclovir ou valganciclovir (Tabela 4.32). O foscarnet pode ser usado em caso de resistência do CMV ao tratamento padrão ou de grave toxicidade medular. Outras estratégias a serem adotadas, principalmente nos casos refratários, são o uso de inibidores de sinal no esquema de imunossupressão e a imunoglobulina específica para CMV. 210,211 4.4.1.3. Disfunção Renal A maioria dos pacientes com IC refratária e potenciais candidatos ao TxC apresentam algum grau de disfunção 268