ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 quadros graves de choque cardiogênico, com necessidade de inotrópicos e dispositivos de assistência circulatória. 171 Na presença de rejeição humoral sintomática grave (IC e/ou alteração da função cardíaca), este diagnóstico deve orientar tratamento intensivo, 171 incluindo supressão das células T, eliminação de anticorpos circulantes e supressão das células B (corticosteroide em altas doses, anticorpos antilinfócitos, plasmaférese, 191 imunoglobulina 192 e rituximabe 193 /bortezomibe 194 ). Apesar de parecer haver um pior prognóstico dos pacientes com diagnóstico de rejeição humoral assintomática (alterações anatomopatológicas e/ ou anticorpos específicos contra o doador, sem disfunção ventricular), 195,196 existe dúvida na literatura em relação ao seu tratamento, 171 devido ao risco inerente de estratégias imunossupressoras mais intensivas (citadas anteriormente) e a possibilidade de estarmos diante de uma situação de acomodação. 197 Estes pacientes devem ser acompanhados de perto em relação a sintomas de insuficiência cardíaca, função ventricular e DVE, e recomenda-se que tacrolimus substitua ciclosporina, e que micofenolato substitua a azatioprina. 171 Os antagonistas da mTOR como inibidores da produção de linfócitos B também podem ser considerados 198 da mesma forma que outras drogas, como metotrexato 199 e ciclofosfamida. 200 Fotoferese, 201 irradiação total de linfócitos e esplenectomia são estratégias possíveis menos comuns. Drogas como eculizumabe 202 e alemtuzumabe 203 têm sido aventadas para o tratamento da rejeição humoral (Tabela 4.26). Considerando o mecanismo de ativação da cascata de coagulação na gênese da rejeição humoral, existe o racional para utilização de anticoagulação em casos mais graves, no entanto pouca evidência suporta seu uso, além disso, em estudo experimental, a imunossupressão, e não a anticoagulação, demonstrou melhor resultado. 204 As tabelas 4.27 e 4.28 reúnem as recomendações para o diagnóstico e o tratamento de rejeição mediada por anticorpos. 4.4.1.2. Infecções A) Aspectos Gerais São inúmeras as etiologias possíveis para uma infecção no paciente transplantado cardíaco. Elas variam de bactérias ou vírus comumente vistos na comunidade a infecções associadas aos cuidados de saúde, passando por agentes menos frequentes, que, oportunisticamente, causam Tabela 4.24 – Critérios para diagnóstico anatamopatológico de rejeição mediada por anticorpos Critérios histológicos Descrição Células mononucleares intravasculares ativadas e edema endotelial Acúmulo intravascular de macrófagos em capilares que distendem e preenchem a luz dos vasos Rejeição humoral grave Hemorragia, edema intersticial, necrose de miócitos, fragmentação capilar, infiltrado inflamatório misto, picnose das células endoteliais e/ou cariorréxis Critérios imunopatológicos Descrição/escore C4d (IF e IH) e C3 (IF) distribuição nos capilares 0: < 10% = negativo 1: 10-50% = focal* 2: > 50% = multifocal/difuso (positivo) CD68 (IH) distribuição nos capilares 0: < 10% = negativo 1: 10-50% = macrófagos intravasculares focais (positivo) 2: > 50% = macrófagos intravasculares multifocais/difusos (positivo) *É considerado negativo, porém a equipe deve ser notificada para seguimento próximo. IF: imunofluorescência; IH: imuno-histoquímica. Fonte: Adaptado de Berry et al. 172 Tabela 4.25 – Classificação anatomopatológia para o diagnóstico e tratamento de rejeição mediada por anticorpos Histologia Imunopatologia Prognóstico Tratamento pAMR 0 Negativa Negativa Bom Manutenção pAMR1 I+ Negativa Positiva Limitado? Assintomático Intensificar manutenção*, vigilância de DSAs†, função VE/VD e DVE, considerar tto adicional‡ Sintomático Corticosteróide, IVIg, Plasmaférese Anticorpo antilinfócito Rituximab/Bortezomib Pamr 1 H+ Positiva Negativa Limitado? pAMR 2 Positiva Positiva Limitado? pAMR 3 Positiva Positiva Ruim Corticosteroide, IVIg, plasmaférese, anticorpo antilinfócito, rituximabe/bortezomibe *Troca de ciclosporina por tacrolimus, azatioprina por micofenolato, manutenção de corticosteroide; †vide tabela 4.21; ‡ IVIg, plasmaférese, anticorpo antilinfócito, rituximabe/bortezomibe. pAMR: pathologic antibody mediatedy rejection; I+: imunopatologia positiva; H+: histologia positiva; IVIg: imunoglobina; DSAs: donor specific antibodies; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; DVE: doença vascular do enxerto. 266