ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 Figura 4.1 – Fluxograma de tratamento da rejeição celular aguda. EV: via endovenosa; VO via oral;ATS: timoglobulina. REJEIÇÃO CELULAR AGUDA SEM DISFUNÇÃO DO ENXERTO transplante recente pulsoterapia com meƟlprednisolona 1g/dia, EV, por 3 dias, seguida 1 mg/kg/dia, VO, até a nova biópsia em 7 dias. Persistência de rejeição: associar ATS 2R 3R COM DISFUNÇÃO DO ENXERTO SEM DISFUNÇÃO DO ENXERTO COM DISFUNÇÃO DO ENXERTO transplante tardio prednisona 100 mg ou 1,0 mg/kg/dia VO 5-7 dias e após 1-2 semanas repeƟr biópsia Pulsoterapia com meƟlprednisolona 1g/dia, EV, por 3 dias associada com ATS Pulsoterapia com meƟlprednisolona 1g/dia, EV, por 3 dias Pulsoterapia com meƟlprednisolona 1g/dia, EV, por 3 dias associada com uso de ATS Pulsoterapia com meƟlprednisolona 1g/dia, EV, por 3dias; considerar acrescentar 4ª droga Persistência de rejeição: associar ATS Persistência de rejeição com imunofluorescência. 171 Devem ser consideradas positivas para rejeição humoral as alterações difusas ou multifocais, de intensidade fraca ou forte, quer seja por imunofluorescência ou imuno-histoquímica. 172 Com base neste racional, a nomenclatura mais recente para o diagnóstico de rejeição humoral, segundo a ISHLT, 172,186 leva em consideração os achados anatomopatológicos, incluindo informações histológicas e imunopatológicas, sendo dividida em quatro graus de rejeição humoral ou mediada por anticorpos (pAMR, do inglês Pathologic Antibody Mediated Rejection ) (Tabelas 4.24 e 4.25): • pAMR 0: negativa para rejeição humoral (estudos histológico e imunopatológicos negativos). • pAMR 1 (H+): rejeição humoral apenas histológica (ausência de achados imunopatológicos e presença de achados histológicos). • pAMR 1 (I+): rejeição humoral apenas pela imunopatologia (ausência de achados histológicos e presença de achados pela imunopatologia – C4d / C3d e/ou CD68 positivos). • pAMR 2: definida pela presença de achados histológicos e imunopatológicos para rejeição humoral. • pAMR 3: rejeição humoral grave caracterizada pela presença de hemorragia, fragmentação capilar, inflamação polimórfica, edema intersticial e marcadores de imunopatologia. Apesar das limitações técnicas e dúvidas ainda pertinentes em relação à melhor estratégia para o diagnóstico de rejeição humoral, estudo recente utilizando esta classificação demonstrou que a melhor curva de sobrevida é da população com padrão pAMR 0, sendo pior, e muito semelhante entre si, quando classificada em pAMR 1 I+, H+ e pAMR 2, e muito grave quando pAMR3, validando a utilização desta classificação. 187 Recomenda-se que a pesquisa imunopatológica de rejeição humoral deva ser realizada a partir da segunda semana e posteriormente, incluindo as biópsias de 1, 3, 6 e 12 meses, ou quando houver suspeita (por exemplo: disfunção ventricular). 171 Na presença de positividade em algummomento, a pesquisa imunopatológica deve ser sempre realizada nas biópsias subsequentes, até sua negativação. 186 Como a presença de anticorpos é a base para a ativação da resposta imune e lesão do enxerto, sua documentação é fundamental para complementar o diagnóstico de rejeição humoral, além de auxiliar na orientação do tratamento. 171 O sistema HLA é o mais comumente envolvido, sendo recomendada a pesquisa de anticorpos anti-HLA específicos contra o doador, paralelamente à realização da pesquisa imunopatológica nas biópsias de 1, 3, 6 e 12 meses, ou quando houver suspeita, 186 conforme tabela 4.21. Outros sistemas envolvidos devem ser considerados quando da presença de rejeição humoral do ponto de vista clinico e anatomopatológico, na ausência de anticorpos anti-HLA, incluindo anticorpos contra as células endoteliais, 188 MICA e MICB, 169 vimentina, 189 angiotensina. 190 Do ponto de vista clínico, o espectro do diagnóstico de rejeição humoral envolve alterações anatomopatológicas e/ou da presença de anticorpos específicos contra o doador, que não acarretam sintomas (com função cardíaca preservada), até 265