ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 B) Rejeição Aguda Celular Este é um fenômeno caracterizado por uma resposta inflamatória predominantemente célula T mediada, com infiltração de linfócitos e macrófagos, e que pode levar à necrose de miócitos. A Rejeição Aguda Celular (RAC) pode ocorrer em qualquer momento após o transplante, porém o risco inicial de rejeição aumenta nos primeiros 1 a 3 meses após o transplante e, em seguida, diminui, culminando em um baixo risco constante após 1 ano. Quase 40% dos pacientes com TxC adulto têm um ou mais episódios agudos de rejeição em algum grau dentro do primeiro mês, e mais de 60% experimentam uma ou mais rejeições (ISHLT grau 1R) dentro de 6 meses. 177 B.1) Diagnóstico Como o coração transplantado é denervado, os sintomas resultantes da RAC podem inicialmente ser insidiosos e pouco expressivos. Uma abordagem não invasiva, simples, com boa confiabilidade e que permita a detecção precoce do início da rejeição antes de ocorrer necrose miocárdica significativa tem sido buscada. A ecocardiografia é uma ferramenta vital para a avaliação da função do enxerto, porém só tardiamente, no decurso da rejeição, é que a disfunção sistólica é detectada. Outros parâmetros, como a função diastólica e o Doppler tecidual, foram estudados na detecção de rejeição precoce com baixa especificidade, porém com valor preditivo negativo alto. 178 Outros métodos, como Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) e avaliação de anormalidades da condução elétrica, também vêm sendo estudados, mas ainda aguardam mais estudos para validação. 179 Diversos biomarcadores foram avaliados na RAC, como troponina e BNP. A troponina, resultado da libertação de proteínas ultraestruturais pela necrose, geralmente só é detectada em episódios de rejeição severa, e seus baixos níveis são um achado inespecífico. O BNP sugere ser um marcador útil, apesar de possuir variabilidade significativa associada ao tempo de pós-operatório, o que limita sua interpretação. Por outro lado, as alterações temporais individualizadas nos níveis de BNP parecem ter bom resultado na predição de RAC. 180 Até o momento, apenas um teste não invasivo para a detecção de RAC atingiu o uso clínico rotineiro e foi aprovado pela FDA. Trata-se da pesquisa de marcadores genéticos que determinam o perfil de expressão genética, representativo do processo de rejeição celular aguda. Ele tem alto valor preditivo negativo, com possível associação prognóstica para RAC para pacientes com baixos níveis e ditos de baixo risco, apresentando, neste caso, inclusive, estudo de não inferioridade com a biópsia. 181 O principal método diagnóstico permanece a BEM, a qual, associada ao status clínico, tem guiado a abordagem. No entanto, importante lembrar que as alterações inflamatórias podem ser esporádicas por meio do miocárdio, ou afetar predominantemente o subendocárdio. Nestes casos, a BEM, que, por necessidade, é limitada à amostragem de uma área especifica do endocárdio, pode perder acuidade. B.2) Classificação Histopatologicamente, a RAC é definida com infiltrado inflamatório predominantemente linfocitário, com evidência associada de injúria miocárdica, e e classificada em apenas tres graus (Tabela 4.22). 182 B.3) Tratamento Na RAC, a terapêutica é baseada nos achados histológicos da BEM, status clínico e ecocardiograma, conforme segue (Tabela 4.23): • Biópsia 0R (paciente estável clinicamente com função sistólica normal ao ecocardiograma): mantém-se o esquema atual de imunossupressão. • Biópsia 1R (paciente estável e função sistólica normal): em geral, ocorre resolução espontânea, porém recomendam- se reavaliar doses dos imunossupressores e seu nível sérico. • Biópsia 2R:  Sem disfunção de enxerto: quando a mesma se apresentar sem associação com disfunção do enxerto, indica-se uso de prednisona 100 mg ou 1,0 mg/kg/dia por via oral, por 5 a 7 dias e, após 1 a 2 semanas, repetir biópsia. Se a mesma ocorrer em paciente recentemente transplantado, indica-se pulsoterapia commetilprednisolona 1 g/dia por 3 dias, seguida da dose oral de 1 mg/kg/dia, até a nova biópsia em 7 dias.  Com disfunção do enxerto: neste caso indica-se a associação de pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/ dia por 3 dias, associada à terapia citolítica com uso de imunoglobulina antitimócito ou ATS, 1,5 mg/kg/dia, uma vez ao dia, por 5 a 7 dias (com interrupção baseada na contagem Tabela 4.22 – Classificação de rejeição celular em enxerto cardíaco Classificação (2005) Achados histopatológicos Grau 0R Ausência de infiltrado inflamatório Grau 1R Infiltrado inflamatório linfo-histiocitário ou intersticial geralmente discreto, sem dano celular ou com foco único de agressão dos cardiomiócitos Grau 2R Infiltrado inflamatório linfo-histiocitário multifocal com dois ou mais focos de agressão dos cardiomiócitos Grau 3R Infiltrado inflamatório linfo-histiocitário difuso, geralmente com presença de polimorfonucleares associado a múltiplos focos de agressão dos cardiomiócitos Fonte: Adaptado de Stewart et al. 182 263