ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 Tabela 4.21 – Orientação para o manejo clínico de pacientes com donor specific antibody (DSA) positivo DSA Disfunção do enxerto Histologia C4d+/C3d+ Tratamento* + - - Otimizar terapia de manutenção + monitorar função VE + - + Otimizar terapia de manutenção + considerar tratamento específico + monitorar função VE + + - Tratamento específico recomendado + + + Tratamento específico fortemente recomendado *Vide tabela 4.25 tratamento específico. VE: ventrículo esquerdo. Até o presente momento, não há evidência suficiente na literatura para definir quando tratar DSA. Sabe-se que a presença de dnDSA, assim como de DSA pré-formados pode ser deletéria. No entanto, há consenso de que nem todo DSA precisa ser tratado. A decisão terapêutica para pacientes com DSA pré-formados ou de novo deve levar em consideração dados anatomopatológicos, deposição de complemento e função ventricular. 172 A tabela 4.21 sugere algumas recomendações para o tratamento de pacientes com DSA no pós-transplante. O tratamento específico está descrito na seção C do subitem 4.4.1.1. 4.4. Complicações Pós-transplante 4.4.1. Complicações Precoces 4.4.1.1. Rejeição A) Rejeição Hiperaguda A rejeição humoral é considerada hiperaguda quando ocorre nos primeiros 7 dias pós-transplante pela presença de anticorpos preexistentes contra o doador. A rejeição humoral precoce ocorre principalmente no primeiro mês pela presença de anticorpos preexistentes ou desenvolvimento de anticorpos de novo . A rejeição humoral tardia pode ocorrer meses e até anos após o transplante. RHA é uma rara e temida complicação, que ocorre em geral nas primeiras 24 horas após transplante, com taxa de mortalidade de aproximadamente 70%. Desde o uso da compatibilidade ABO e do PRA, e especialmente do cross- match virtual prospectivo, a RHA reduziu muito sua ocorrência, porém ainda há raros casos em que ela se apresenta. Trata-se de forma secundária de disfunção de enxerto, mediada por anticorpos pré-formados antidoador e ocorre tão rapidamente que o tecido nunca se torna vascularizado. É caracterizada pela deposição de complemento, influxo de neutrófilos e liberação de partículas lipídicas da membrana das células endoteliais e plaquetas, que levam à coagulação com trombose intraenxerto e à hemorragia difusa da vasculatura do enxerto. 173,174 A RHA tem como diagnóstico diferencial a DPE e pode apresentar-se pela incapacidade de desmame do bypass da CEC ou uma disfunção precoce do enxerto, com baixa fração de ejeção, hipotensão com necessidade de progressivo e importante suporte inotrópico, e altas pressões de enchimento − dados estes observados por ecocardiografia, cateter cardíaco direito e exames laboratoriais (saturação central ou mista, lactato). Nem sempre é possível, diante da instabilidade hemodinâmica, a BEM para diagnóstico específico. 94 No caso de falência do enxerto associada à RHA, o uso de Dispositivo de Assistência Ventricular (DAV), com e sem ECMO, e de balão intra-aórtico é essencial para o suporte hemodinâmico, enquanto busca-se diagnóstico diferencial e implementam-se estratégias para eliminação/controle dos anticorpos circulantes implicados. Entre elas, estão plasmaférese associada, na maioria das vezes, ao uso de imunoglobulina intravenosa, emmédia por 3 a 5 dias, visando à retirada e à inativação de anticorpos circulantes, seguidos de anticorpo monoclonal anti-CD20 (rituximabe) por 1 a 4 semanas, visando agir sobre linfócitos B e, assim, dificultar a produção de novos anticorpos. 175,176 Tabela 4.20 – Recomendação para monitorização do painel imunológico Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência I Painel imunológico no pós-transplante diante da suspeita de rejeição mediada por anticorpos (pesquisa de DSA) C IIa Painel imunológico seriado com 1 - 3 - 6 - 12 meses após transplante C Painel imunológico anual a partir do primeiro ano após transplante para pacientes sensibilizados ou não sensibilizados Painel imunológico mais frequentemente no primeiro ano em pacientes sensibilizados de acordo com o julgamento clínico DSA: donor specific antibody. 262