ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 (Luminex) permite maior sensibilidade do que a técnica da CDC. Porém traz novo paradigma em relação à interpretação dos donor specific antibody (DSA), principalmente no seguimento pós-transplante. Desde 1996, estudos demonstram que a persistência de anticorpos anti-HLA pré-formados no pós-transplante está associada ao maior risco de desenvolvimento de DSA e, deste modo, pior prognóstico. 152 Estudo prospectivo realizado na Alemanha envolvendo 213 pacientes transplantados cardíacos mostrou menor sobrevida livre de DVE em 10 anos em pacientes com DSA quando comparados a transplantados sem DSA (26 vs. 65%; p = 0,025). Em análise multivariada, a presença de DSA foi o único fator preditor independente de DVE. 153 Considerando que pacientes sensibilizados pré-transplante apresentam maior risco rejeição humoral aguda e crônica, a monitoração do painel imunológico após transplante se faz necessária. No entanto, a produção de DSA após transplante pode ocorrer tanto em pacientes sensibilizados quanto não sensibilizados. Estes anticorpos são denominados de novo DSA (dnDSA) e estão associados ao maior risco de rejeição mediada por anticorpos; 154,155 principalmente na presença de anticorpos anti-HLA classe II ou na presença de anti-HLA I e II. 156 A força/intensidade (MFI) do anticorpo também parece influenciar no prognóstico, existindo relatos de que valores de MFI > 8.000 aumentam o risco de rejeição humoral em até 23 vezes em TxC e valores MFI < 2.000 têm baixa associação com eventos pós-transplante renal. 157 A presença de dnDSA também está associada à pior sobrevida, sendo preditor independente de perda do enxerto e óbito em pacientes transplantados cardíacos. 158 Dentre os DSA, os anti-HLA classe II parecem ter papel mais importante na associação com rejeição humoral. Dentre eles, destaca-se o papel do anti-HLA-DQ. Em transplantados renais, está bem estabelecida sua associação com rejeição mediada por anticorpos crônica e perda do enxerto tardia. 159 No TxC, as evidências também apontam para associação entre anticorpos anti-HLA-DQ e maior incidência de rejeição humoral e DVE. Em uma série de casos de pacientes com rejeição humoral comprovada (biópsia/DSA/disfunção ventricular), todos apresentaram níveis elevados de anticorpos anti-HLA-DQ. 160 Visando prevenir a formação de DSA, deve-se promover imunossupressão adequada, bem como reforçar a necessidade de boa aderência ao tratamento. A tabela 4.19 161-165 descreve possíveis estratégias para o uso adequado da terapia imunossupressora, visando reduzir o risco de desenvolver DSA. Diante das evidências referidas, é de suma importância realizar a monitorização de DSA, principalmente em pacientes de alto risco (sensibilizados ou após desensibilização) no primeiro ano após transplante. 7,166 No entanto, em estudo envolvendo 950 pacientes transplantados cardíacos seguidos por 15 anos, observou-se que os efeitos deletérios dos dnDSA em pacientes sensibilizados ou não ocorreram em média 8 anos após transplante. Isto sugere que o acompanhamento com painel imunológico pode ser relevante mesmo tardiamente. 154 A tabela 4.20 propõe estratégia para monitorização do painel imunológico após TxC. Além dos DSA, os anticorpos não HLA podem contribuir para os mecanismos da rejeição mediada por anticorpos. Os mais comuns são os anticorpos contra células endoteliais, autoantígenos (antivimentina e antimiosina), aloantígenos polimórficos, como MICA e MICB, e anticorpos antirreceptor AT1. 167-170 Pequenos estudos sugerem possível associação com rejeição humoral aguda, DVE e pior sobrevida. Deve-se suspeitar da presença de anticorpos não HLA em pacientes com evidência clínica/anatomopatológica de rejeição mediada por anticorpos, porém sem evidência de DSA. 171 Não há evidência científica para a monitorização de anticorpos não HLA como rotina após TxC. 4.3.3.2. Manejo de Pacientes Transplantados na Presença de Anticorpos Apesar do avanço nas técnicas de detecção de DSA ter aumentado a possibilidade de transplante para pacientes sensibilizados, a detecção destes anticorpos no pós-transplante precisa ser analisada de forma ponderada, para auxiliar no manejo do paciente. A presença de DSA isolada não define o diagnóstico de rejeição mediada por anticorpos, porém, quando associada à deposição de complemento (presença de C4d ou C3d na biópsia) ou à disfunção do enxerto, sua presença suporta a ativação aloimune. 171 Tabela 4.19 – Estratégias para prevenir a formação de de novo anticorpo doador-específico (dnDSA) Terapia de indução Timoglobulina pode reduzir a produção de dnDSA em pacientes sensibilizados Rituximabe pode prevenir a produção de dnDSA em pacientes sensibilizados Ainda não há dados suficientes para o uso e bortezomibe em paciente sensibilizados Terapia de manutenção Tacrolimus, micofenolato de sódio e corticoide usados como terapia de manutenção em pacientes de alto risco A suspensão precoce de inibidores da calcineurina e/ou conversão para inibidores de sinal aumenta o risco de produção de dnDSA e deve ser evitada em pacientes de alto risco A suspensão do corticoide não aumenta o risco de formação de dnDSA desde que imunossupressão adequada seja mantida 261