ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 alémdo aumento de risco de infecções bacterianas, fúngicas ou virais, e do desenvolvimento de diabetes no pós-transplante. 141 Até omomento, não há dados na literatura que demonstrem superioridade da profilaxia universal (administração de terapia antiviral para todos os pacientes) em relação à terapia preemptiva (monitorização laboratorial regular para detecção precoce de replicação viral e, quando atingido um corte preestabelecido, tratamento antiviral para prevenir doença clínica). A tabela 4.10 apresenta uma comparação entre as duas estratégias. A profilaxia primária é sempre indicada nos receptores soronegativos de doadores soropositivos ou sorologia desconhecida por 3 a 6 meses, podendo ser seguida por terapia preemptiva, pelo aumento do risco de infecção tardia. As drogas recomendadas para profilaxia são valganciclovir oral (900 mg/dia) ou ganciclovir endovenoso (5 mg/kg/dose três vezes na semana). Na estratégia de terapia preemptiva, os dois métodos disponíveis para detecção de replicação viral são antigenemia para CMV (detecção do antígeno pp65 do vírus) ou Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) quantitativo para CMV (detecção do DNA do vírus). A antigenemia para CMV é um teste semiquantitativo útil para diagnóstico de doença por CVM, guiar o tratamento preemptivo e monitorizar a resposta ao tratamento. No entanto, tem problemas, como baixa estabilidade do antígeno (amostra deve ser processada em até 6 a 8 horas), falta de padronização, não dever ser utilizado em pacientes com neutropenia inferior a 1.000/mm 3 , e subjetividade na interpretação dos resultados. 141 A quantificação do DNA do CMV (PCR) é o método de escolha para diagnóstico, guiar o tratamento preemptivo e monitorar a resposta ao tratamento. A carga viral pode ser determinada no plasma ou sangue com boa correlação. A DNAemia é sujeita à variabilidade biológica, e uma gama de fatores contribuem para uma diferença interlaboratorial nos resultados da carga viral, fazendo com que seja necessária uma padronização internacional do método. As recomendações para profilaxia e monitorização de replicação viral pelo CMV encontram-se nas tabelas 4.11 e 4.12. 4.2.2.2. Herpes Vírus Deve ser considerado o uso de aciclovir ou valaciclovir para profilaxia de herpes simples, por pelo menos 30 dias, Tabela 4.9 – Recomendaçòes para profilaxia contra bactérias Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência I Uso de antibióticos (cefalosporinas de primeira ou segunda geração) imediatamente antes do procedimento, até no máximo 24 horas C Individualizar a profilaxia antibacteriana para pacientes infectados ou colonizados por agentes intra-hospitalares isolados e para aqueles cujo doador tenha infecção com repercussão sistêmica e com agente isolado IIa Uso de antibióticos (cefalosporinas de primeira ou segunda geração) imediatamente antes do procedimento, até no máximo 48 horas C Individualizar a profilaxia antibacteriana para pacientes colonizados por agentes intra-hospitalares e para aqueles cujo doador tenha infecção com repercussão sistêmica e sem agente isolado Tabela 4.10 – Terapia preemptiva e profilaxia universal para citomegalovírus (CMV) em transplante de órgãos sólidos Parâmetros Terapia preemptiva Profilaxia universal Custos Alto custo laboratorial Alto custo de medicamentos Facilidade de seguimento Difícil de organizar seguimento de resultados laboratoriais e das ações a serem adotadas a cada tempo Mais fácil organizar, mas é necessário monitorar toxicidade dos medicamentos Toxicidade dos medicamentos Baixa Mais alta Proteção contra infecção por herpes simplex Não Sim Proteção contra efeitos indiretos da infecção por CMV Menor Sim Desenvolvimento de imunidade específica para CMV Sim Não Incidência de infecção tardia pelo CMV Baixa Alta em D+/R- Resistência antiviral + + Escape de infecções Pode ocorrer devido à rápida multiplicação do vírus Não (infecções podem ocorrer em pacientes com doses insuficientes de medicamento antiviral) 257