ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 em associação. Por isto, na terapia combinada, a dose do inibidor de calcineurina deve ser reduzida em 25% em relação à dose padrão. Os efeitos colaterais mais comuns são dislipidemia, ulceração oral, edema de membros inferiores, supressão medular, trombocitopenia e anemia. Raros casos de toxicidade pulmonar estão relatados. Quando comparado à azatioprina, em pacientes sob regime associado de ciclosporina e corticoide, o sirolimus apresentou menores taxas de rejeição celular aguda e impacto protetor na evolução da DVE. A sobrevida em 12 meses foi comparável entre os dois grupos. Sua utilização precoce está relacionada a complicações da cicatrização da ferida operatória e ao aumento na incidência de infecções bacterianas. Recomenda-se que o uso seja evitado pelo menos nos primeiros 30 dias de pós-operatório. 135,136 B) Everolimus O everolimus é um análogo do sirolimus com meia-vida mais curta (30 horas vs. 60 horas do sirolimus). Os efeitos colaterais são comparáveis aos do sirolimus, embora estudos observacionais demonstrem melhor perfil de toxicidade. Quando comparado ao micofenolato em pacientes com dose padrão de ciclosporina, o everolimus mostrou maior eficácia na prevenção de DVE em 12 meses de seguimento. A associação de everolimus e baixas doses de ciclosporina vs. ciclosporina em dose padrão associada à micofenolato de mofetila demonstrou aumento de mortalidade precoce por infecção quando usada em dose equivalente a 3 mg/dia. Na dose de 1,5 mg/dia, comprovou-se a não inferioridade do everolimus em relação ao micofenolato nos desfechos rejeição e óbito. Entretanto, novamente, houve efeito protetor no desenvolvimento de DVE. 137 Quando utilizado em esquemas sem o uso de ciclosporina, visando à preservação da função renal, houve aumento da incidência de rejeições. 138 4.1.3. Terapia de Resgate Terapia de resgate refere-se ao uso de drogas ou estratégias imunossupressoras diferenciadas para controle de rejeição crônica ou aguda de difícil manejo com as drogas habituais. A tabela 4.8 resume os mecanismos de ação, os efeitos colaterais e as doses das principais terapias utilizadas com este propósito. 139 4.2. Profilaxia 4.2.1. Profilaxias Contra Bactérias A profilaxia antibacteriana deve sempre ser feita no pré- operatório do TxC, utilizando antibióticos com atividade contra a flora habitual de pele (em geral, cefalosporinas de primeira ou segunda geração). Nos pacientes hospitalizados previamente ao transplante e/ou sabidamente colonizados, a escolha do esquema antimicrobiano deve ser individualizada. Recomenda-se a coleta de amostra de hemocultura do doador, para identificação de possível infecção de corrente sanguínea 140 (Tabela 4.9). 4.2.2. Profilaxias Contra Vírus 4.2.2.1. Citomegalovírus CMV é o agente oportunista mais frequentemente relacionado à infecção no pós-transplante. A doença por CMV está relacionada à maior incidência de DVE e rejeição aguda, Tabela 4.8 – Principais terapias de resgate Terapia Mecanismo de ação Efeitos colaterais Dose Corticoide (pulso) Potente ação imunossupressora e anti-inflamatória, atuando em número, distribuição e função de todos os tipos de leucócitos e células endoteliais Hiperglicemia, hipertensão, dislipidemia e leucocítose VO: 1 mg/kg, 5-7 dias IV: 500-1.000 mg, 3 dias Timoglobulina Anticorpos policlonais com ação antilinfócitos T circulantes Febre, mialgia, cefaleia, dispneia, hipertensão, taquicardia, leucopenia, trombocitopenia, sintomas gastrointestinais, infecção, aumento de incidência de PTLD e linfoma 0,75-1,5mg/kg, 5-7 dias Plasmaférese Remoção de anticorpos circulantes Hipotensão, sangramento, reação alérgica 1-7 sessões Imonoglobulina Bloqueio de receptores Fc, inibição do sistema de complemento, neutralização de anticorpos e citocinas, inativação de receptores de linfócitos B Febre, calafrios, cefaleia, mialgia, hipervolemia 1-2 g/kg dividido em 2-5 doses Rituximabe Anticorpo monoclonal contra receptor CD20 de linfócitos B Febre, calafrios, rash, mialgia, cefaleia, náusea 375mg/m 2 , 1-4 semanas Ciclofosfamida Agente antineoplásico alquilante, inibe proliferação de linfócitos B Mielossupressão, cistite hemorrágica, sintomas gastrintestinais, peneumonite e hepatotoxicidade 0,5-1,5mg/kg/dia, variável Metotrexato Inibidor competitivo de diidrofolato redutase Diminuição da proliferação linfocitária e redução da produção de anticorpos Mielossupressão, sintomas gastrintestinais e hepatotoxicidade 5-15 mg/semana, 6-12 semanas, seguindo de ácido folínico 15 mg/dias VO: via oral; IV: via intravenosa; PTLD: post transplant limphoproliferative disease. Fonte: Adaptado de Constanzo et al. 140 256