ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 4.1.2. Terapia de Manutenção O avanço dos transplantes nos últimos anos deveu- se à utilização e aos melhores conhecimentos dos imunossupressores. A terapia de manutenção tem como objetivo inibir seletivamente a ativação e a proliferação dos linfócitos, levando à maior sobrevida dos pacientes transplantados com diminuição dos episódios de rejeição e das infecções oportunistas. A maioria dos esquemas de imunossupressão utiliza três fármacos, sendo um corticosteroide, um inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) e um antiproliferativo (micofenolato ou azatioprina). O 33° Registro da ISHLT mostra uma preferência pelo esquema tacrolimus/micofenolato e, nos pacientes com mais de 5 anos de seguimento, a tendência ao uso de combinações que incluam os inibidores da m-Tor. Esquemas alternativos ou substitutivos podem ser necessários em três situações: falha no regime tríplice, toxicidade medicamentosa ou necessidade do uso de menor imunossupressão. 121 A tabela 4.3 mostra os principais imunossupressores, e as tabelas 4.4 a 4.7 mostram as recomendações para o uso dos mesmos. 4.1.2.1. Corticosteroides Os corticosteroides são agentes anti-inflamatórios não específicos que interrompem múltiplas fases da ativação imunológica, incluindo a apresentação de antígenos, a produção de citocinas e a proliferação de linfócitos. Embora altamente efetivos na prevenção e no tratamento da rejeição aguda, seu uso prolongado está associado a inúmeros efeitos adversos, incluindo aparecimento e piora do diabetes melito, dislipidemia, hipertensão arterial, retenção hídrica, miopatia, osteoporose e predisposição às infecções oportunistas. A maioria dos centros transplantadores utilizam o fármaco como um dos três principais agentes imunossupressores de manutenção, inicialmente em altas doses, no período pré- operatório precoce, e em doses progressivamente menores, até a descontinuação, geralmente entre o 6° e 12° mês pós-transplante. 122,123 4.1.2.2. Inibidores da Calcineurina Desde a introdução da ciclosporina, em meados dos anos 1980, os inibidores da calcineurina mantêm-se como um dos pilares fundamentais da terapia de manutenção imunossupressora tríplice. Essa classe de imunossupressores, constituída por ciclosporina e tacrolimus, exerce seus efeitos por meio da inibição da calcineurina, que, em condições normais, é a responsável pela transcrição da IL-2, TNF- α , fator estimulador do crescimento de macrófagos e interferon gama. O resultado desta transcrição é a ativação maciça de linfócitos T e sua proliferação. 124 A) Ciclosporina Derivada do fungo Tolypocladium inflatum , possui ação imunossupressora potente, principalmente em sua formulação em cápsulas de microemulsão, o que garante absorção mais reprodutível do que a antiga formulação oleica. Emgeral, os níveis Tabela 3.6 – Diagnóstico e tratamento da disfunção primária do enxerto (DPE) Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência I Estratificação de risco para DPE pré-transplante B Uso da ECMO como terapia percutânea de resgate em casos de refratariedade ao tratamento inotrópico escalonado e BIA C IIb Uso de painel de biomarcadores do doador cardíaco para predizer o risco de DPE C ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea. Tabela 4.1 – Principais terapias de indução Droga Alvo terapêutico Dose Tempo de uso Basiliximabe CD25 20 mg/dose 2 doses (D0 e D4) Timoglobulina Linfócitos periféricos 1,5 mg/kg/dia 3-7 dias D: dia. Tabela 4.2 – Recomendações para terapia de indução Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência Classe IIa Terapia de indução para pacientes sensibilizados ou com doença renal prévia B 253