ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 Tabela 3.5 – Definição da gravidade da disfunção primária do enxerto (DPE) Modalidades de disfunção Gravidade Critérios DPE do ventrículo esquerdo Leve: presença de um dos seguintes critérios FE < 40% ao ECO OU PVC > 15 mmHg PAPO > 20 mmHg IC < 2,0 L/min/m 2 requerendo doses baixas de inotrópico Moderada: presença de um critério I e outro critério II I. Um dos critérios a seguir: FE < 40% ao ECO OU PVC > 15 mmHg PAPO > 20 mmHg IC < 2,0 L/min/m 2 PAM < 70 mmHg II. Um dos critérios a seguir: a. Altas dose de inotrópicos b. Implante recente de BIA Grave Dependência de suporte circulatório mecânico uni ou biventricular incluindo ECMO DPE do ventrículo direito Presença de i + ii ou iii i. PVC > 15 mmHg, PAPO < 15 mmHg, IC < 2,0 L/min/m 2 ii. GTP < 15 mmHg e/ou PSAP < 50 mmHg iii. Necessidade de dispositivo de assistência ventricular direita FE: fração de ejeção; ECO: ecocardiografia; PVC: pressão venosa central; PAPO: pressão de artéria pulmonar ocluída; IC: índice cardíaco; PAM: pressão arterial média; BIA: balão intra-aórtico; GTP: gradiente transpulmonar; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar. e pós-clampeamento da aorta demonstrou a mais promissora correlação entre os marcadores conhecidos. A associação de biomarcadores, entre eles a troponina I e o BNP, assim como a troponina T e a pró-calcitonina, vem sendo testada também com resultados animadores. 108-110 3.4.7. Estratégias de Prevenção e Tratamento A idade do doador e o tempo de isquemia são fatores de risco importantes para a redução da sobrevida do enxerto cardíaco. Reduzir o tempo de isquemia e otimizar a preservação do órgão podem diminuir o risco de DPE. Neste contexto, o estudo PROCEED II, prospectivamente e de forma aleatória, testou os desfechos clínicos (sobrevida do enxerto e do receptor em 30 dias), com o uso do sistema de cuidados do órgão (OSC®) vs. a preservação padrão do enxerto por meio de isquemia fria. O sistema OSC®, capaz de manter a perfusão ex-vivo do órgão ofertado, mostrou-se seguro, porém não impactou significativamente a sobrevida do enxerto/receptor em 30 dias. 111 O tratamento padrão é composto de doses escalonadas de inotrópicos, vasodilatadores, vasopressores e óxido nítrico (Tabela 3.6). 94 Em casos de refratariedade ao tratamento clínico, a ECMO apresenta-se como o suporte circulatório temporário mais estudado no cenário de DPE. D’Alessandro et al. 112 avaliaram 90 pacientes com DPE grave, sendo que, destes, 54 utilizaram Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO). A sobrevida em 1 ano dos pacientes que utilizaram ECMO foi de 50%, vs. 25% no grupo que utilizou outro tipo de dispositivo. Pacientes considerados menos graves foram submetidos somente à terapia inotrópica e tiveram sobrevida de 46%. 112,113 O uso de CentriMag VAS® foi reportado em 38 pacientes com DPE grave que apresentaram sobrevida de 50% em 30 dias e 32% em 1 ano. 114 4. Pós-transplante Cardíaco 4.1. Imunossupressão 4.1.1. Terapia de Indução A terapia de indução consiste no tratamento imunossupressor usado de forma intensa durante o transplante ou em seu pós-operatório imediato. É baseada na observação empírica de que uma maior potência imunossupressora é necessária para prevenir a rejeição aguda precoce. Protege o enxerto do dano inflamatório, do alorreconhecimento e da resposta imune, além de permitir o uso de doses menores de corticosteroides, como também retardar o uso de doses maiores de inibidores da calcineurina, minimizando o dano renal. 115,116 Embora aproximadamente 50%dos centros transplantadores utilizem a terapia de indução segundo dados dos registros da ISHLT, suas vantagens sobre o protocolo de imunossupressão sem indução ainda continuam controversas. 117 Os medicamentos utilizados na indução padrão são imunoglobulinas antitimócitos policlonais (anticorpo policlonal − timoglobulina − ATS) e antagonistas dos receptores de IL-2 (anticorpo monoclonal IgG humanizado − basiliximab) (Tabela 4.1). Apesar da controvérsia sobre os resultados da terapia de indução, esta está indicada com mais evidência para pacientes sensibilizados (multíparas, transfusões prévias, retransplante e uso de dispositivos de assistência ventricular) e com IR ou com potencial para desenvolvê-la, como pacientes com idade avançada, hipertensão arterial ou diabetes melito. 118-120 As recomendações para uso da terapia de indução encontram-se na tabela 4.2. 252