ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 Não existem estudos que justifiquem o uso rotineiro do CAP no TxC, apesar de sua vasta utilização nos serviços transplantadores, principalmente no manejo do pós- operatório imediato. O CAP está indicado no manejo perioperatório de pacientes comHipertensão Pulmonar (HP), síndrome vasoplégica, Disfunção Primária do Enxerto (DPE) ou como monitor de resgate para pacientes em que falharam as medidas de suporte hemodinâmico de rotina. 73-75 Tanto o manejo volêmico quanto o diagnóstico preciso do status hemodinâmico do paciente submetido ao TxC são desafios do perioperatório. Diante desta situação, tanto o risco de hipovolemia quanto a hipervolemia podem levar o paciente à queda do débito cardíaco e à piora da perfusão sistêmica. Monitorização de variáveis dinâmicas (Delta PP e variação de volume sistólico) são superiores às estáticas (PVC, DC e POAP). Quanto mais grave for o paciente, mais refinada deve ser a monitorização e cuidadosa a administração de fluidos no transoperatório. Não há alvo de PAM padrão, mas a queda de 20% da PAM ou < 60% por tempo > 30 minutos aumenta a mortalidade em pacientes cirúrgicos. 74,75 Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca são mais propensos a flutuações glicêmicas, mesmo na ausência de diabetes previamente. A meta glicêmica é < 180 mg/dL, com impacto em morbimortalidade. 76 Outra variável que deve ser monitorizada (e servir como meta no perioperatório) é o clareamento do lactato. Mais que 70% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresentam hiperlactatemia, sendo necessárias 6 a 12 horas para que a otimização terapêutica reduza seus níveis. Valores mantidos acima de 4,4 mmol/L e que persistem por mais de 30 horas no pós-operatório estão associados à piora da mortalidade. 77-80 São alvos hemodinâmicos a serem obtidos no pós- operatório imediato: PAM≥ 65 mmHg; índice cardíaco > 2,8 L/minuto/m2; PVC≤ 12 mmHg; PCP de 12 mmHg; Saturação Venosa Central (SVO2) > 65%; frequência cardíaca > 100 bpm; e diurese ≥ 0,5 mL/kg/hora. 3.3.1.1. Ventilação Mecânica Durante o Procedimento Cirúrgico A pré-oxigenação com Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2) ao redor de 100% visa aumentar a reserva de oxigênio e diminuir o risco de hipoxemia. 81 A utilização da Ventilação Mecânica Não Invasiva (VNI) durante a indução anestésica é recomendada em pacientes com redução da complacência abdominal e naqueles em que é necessária a utilização de FiO2 de 100% para pré-oxigenação, sendo capaz de prevenir a formação de atelectasias em pacientes com redução da complacência abdominal. 82,83 Quanto aos cuidados no intraoperatório, não existe benefício comprovado de um modo ventilatório em detrimento de outro. Recomenda-se o emprego de ventilação mecânica com volume corrente de 6 mL/kg de peso predito. Diversos estudos em diversos cenários extrapolados (cirurgia abdominal, torácica e cardíaca) demonstraram o benefício da utilização de baixo volume corrente durante cirurgia. A utilização de manobras de recrutamento alveolar após o tempo cirúrgico principal para reverter colapso alveolar e melhorar a oxigenação, a utilização da mais baixa FiO2 capaz de manter a SpO2 ao redor de 96 a 98% e o controle da frequência respiratória visando manter PaCO2 entre 38 e 43 mmHg [Concentração de CO2 no ar exalado (ETCO2) ao redor de 35 a 40 mmHg[ são preconizados. 84-89 Deve-se tentar a retirada da ventilação mecânica no pós- operatório de modo precoce, quando o paciente se apresentar hemodinamicamente compensado, preferencialmente nas primeiras 12 a 24 horas pós-operatórias. 3.3.2. Uso de Hemoderivados Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com Circulação Extracorpórea (CEC) são suscetíveis a perdas sanguíneas expressivas, tanto pelo uso frequente de antiagregantes plaquetários, quanto pelo uso da CEC. O foco no cuidado perioperatório deve incluir as seguintes questões: drogas e técnicas que reduzam as perdas sanguíneas; quais seriam os gatilhos para transfusão de hemoderivados; leucorredução de hemoderivados com o objetivo de reduzir a sensibilização do receptor. A utilização de protocolos institucionais mostra que a tromboelastografia, quando comparada com testes tradicionais de coagulação [por exemplo: Razão Normalizada Internacional (RNI)], reduz o uso de hemoderivados. Estratégias restritivas de reposição de hemácias em cirurgia cardíaca, dentro das referências atuais, referem-se a níveis de hemoglobina de 8 g/ dL e hematócrito de 21 a 24%. Casos de hemorragia maciça no perioperatório (necessidade de utilização de mais do que três unidades de hemácias em 1 hora) podem necessitar de associação de plasma fresco congelado e plaquetas, pelo risco de coagulopatia dilucional e perpetuação do sangramento. Com o objetivo de manter-se uma estratégia restritiva, podem ser usados dispositivos de reutilização e reinfusão do sangue perdido na cirurgia. 90,91 Estudo recente, com 4.662 pacientes, demonstrou que a utilização do agente antifibrinolitico ácido tranexâmico no transoperatório de cirurgia de revascularização miocárdica reduz o risco de sangramento (dose de 50 a 100 mg/kg de peso), porém com risco de convulsão. 92,93 A tabela 3.3 contém os critérios para transfusão perioperatória. 3.4. Disfunção Primária do Enxerto 3.4.1. Definição Os parâmetros atuais que definem a DPE são: fração de ejeção ≤ 40% detectada nas primeiras 24 horas após o TxC, uso de doses progressivas de drogas vasoativas, e necessidade de dispositivos de assistência ventricular mecânica para suporte circulatório. São critérios de exclusão para o diagnóstico da DPE a presença de RHA, sepse, Disfunção Ventricular Direita (DVD) associada à hipertensão pulmonar e sangramento. 94-96 250