ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 3.1.4. Solução de Preservação e Novas Técnicas de Preservação de Órgãos A hipotermia contínua e o uso de soluções cardioplégicas são os métodos ideais para a preservação do enxerto cardíaco. 65 São princípios estabelecidos para uma solução de preservação de órgãos: redução da atividade metabólica em hipotermia, manutenção das condições físicas e bioquímicas do meio de preservação, e modulação da resposta de reperfusão. As soluções cardioplégicas são classificadas em extracelulares ou intracelulares, conforme a concentração de sódio em sua composição, maior ou menor que 70 mEq/L, respectivamente. Não há evidências que confirmem a superioridade de um ou outro tipo de solução cardioplégica, no TxC. 66-68 Nenhuma técnica provou ser eficaz em proteger um órgão por períodos superiores a 4 a 6 horas. Entretanto, há situações em que a isquemia pode ser tolerada acima deste limite, principalmente quando existem fatores favoráveis como idade do doador, baixa dose de droga inotrópica para manutenção hemodinâmica, função cardíaca preservada e exames laboratoriais com bons resultados. Apesar da existência de modelos comerciais para captação ex-vivo à distância, e de órgãos em condições limítrofes para doação, seu emprego ainda não vem sendo utilizado por motivos de custos e disponibilidade. 69 A tabela 3.2 resume as principais recomendações para o uso de soluções de preservação no processo de captação. 3.2. Aspectos Cirúrgicos A cardiectomia do receptor inicia-se com o coração do doador na sala operatória e é realizada em consonância com a opção técnica de implante, especialmente nas reoperações. A técnica clássica 70-72 pressupõe a realização de quatro anastomoses: átrio esquerdo e direito, artéria pulmonar e aorta. Em virtude da maior incidência de arritmias atriais e insuficiência tricúspide, a técnica bicaval 71,72 tornou-se a mais utilizada. A sequência das anastomoses pode variar, dependendo do tempo de isquemia. As abordagens bipulmonar e de Yacoub devem ser consideradas quando há trombose ou calcificação do átrio esquerdo e neoplasia cardíaca. Nestas opções, há mínimo remanescente do coração doente. O transplante heterotópico 71,72 tem indicação restrita para os corações provenientes de doadores pequenos e receptores com hipertensão pulmonar acentuada. 3.3. Aspectos Anestésicos e Monitoração Perioperatória 3.3.1. Suporte Hemodinâmico A monitoração básica necessária é similar àquela de qualquer cirurgia cardíaca: ECG com cinco derivações, pressão arterial invasiva, oxímetro de pulso, capnógrafo, PVC, débito urinário e temperatura nasofaríngea. 73 Tabela 3.1 – Recomendações para captação de órgãos Classe de Recomendação Indicação Nível de Evidência I Tempo de isquemia fria para o coração deve ser menor que 4 horas B Logística de transporte terrestre e aéreo deve ser oferecida para a realização segura da captação à distância C Presença de um coordenador de logística diretamente envolvido com o processo de captação Manutenção da temperatura do órgão em 4°C IIa Controle eletrônico de temperatura da embalagem de transporte do órgão deve ser utilizada C Equipe mínima para captação de coração à distância deve ser composta por cirurgião + auxiliar cirúrgico + instrumentador IIb Tempo de isquemia fria para o coração pode ser elevado até 6 horas em condições especiais C Iniciar processo de captação à distância com instrumental e descartáveis incompletos ou que dependam de pressuposta disponibilidade do hospital captador III Iniciar processo de captação de distância sem garantia logística C Tabela 3.2 – Recomendações para o uso de soluções de preservação Classe de Recomendação Indicações Nível de Evidência I Ações que minimizem o tempo de isquemia do órgão a períodos inferiores a 4 horas C Infusão de soluções cardioplégicas a 4°C Transporte do órgão em ambiente estéril preenchido por solução de preservação e em hipotermia IIa Infusão de solução de proteção cardioplégica de forma anterógrada durante implante, com ações para desclampeamento precoce da aorta C 249