ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 5. Transplante no Paciente Chagásico ...................................................... 48 5.1. Introdução ......................................................................................... 48 5.2. Peculiaridades na Avaliação do Receptor Chagásico ......................... 49 5.2.1. Hipertensão Pulmonar .................................................................. 49 5.2.2. Avaliação do Ventrículo Direito ..................................................... 49 5.2.3. Megacólon e Megaesôfago ............................................................ 49 5.3. Peculiaridades no Protocolo de Imunossupressão ............................. 50 5.4. Diagnóstico e Tratamento da Reativação ........................................... 50 5.4.1 Apresentação Clínica ..................................................................... 50 5.4.2. Diagnóstico Parasitológico da Reativação .................................... 50 5.4.3. Tratamento Etiológico da Reativação ............................................. 51 Referências .............................................................................................. 52 1. Introdução Prezados colegas, Grandes avanços no diagnóstico, monitorização e tratamento da Insuficiência Cardíaca (IC) foram observados nos últimos anos, com impactos reais na qualidade de vida e na sobrevida dos pacientes. Nas fases mais avançadas da doença, ainda nos deparamos com altas taxas de mortalidade, hospitalizações e re-hospitalizações, impactando de forma clara no prognóstico dos pacientes. Neste contexto, o Transplante Cardíaco (TxC) ainda é o tratamento de escolha para a IC estágio D, com mais de 110mil procedimentos realizados nomundo, especialmente a partir da década de 1980, com o advento da ciclosporina. Os problemas inerentes ao transplante, como baixa disponibilidade de órgãos, longa espera pelo procedimento, dificuldades na logística de captação, complicações relacionadas à imunossupressão, aumento de pacientes sensibilizados e em suporte circulatório mecânico são desafios diários enfrentados pelas equipes envolvidas com TxC. Apresentamos aos senhores a 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco , que traz um panorama atual dos avanços adquiridos nos últimos anos e que foram incorporados na nossa rotina prática. Foram convidados a participar deste documento os profissionais atuantes na área, com comprovada experiência assistencial e de pesquisa, cujas contribuições foram determinantes para que tenhamos um documento atualizado e prático, que certamente será referência para médicos e profissionais de saúde interessados em TxC. Passados 8 anos da última diretriz, vários conceitos novos foram incorporados, tanto na captação e cirurgia quanto nos pós-operatórios imediato e tardio. Na fase pré-operatória, destacamos a logística de captação à distância, as novas soluções cardioplégicas e de preservação do enxerto, a utilização do cross-match virtual para guiar a conduta e a aceitação de órgãos para pacientes sensibilizados. Na fase pós-operatória, temos a utilização de novos imunossupressores, os novos critérios de rejeição humoral e as estratégias de profilaxias infecciosas. Vários outros aspectos são tambémabordados e discutidos pelos profissionais que trabalham diretamente com o manejo clínico e cirúrgico dos pacientes com IC refratária, que têm no TxC a sua real esperança de conseguir viver mais e melhor. Um grande abraço, Fernando Bacal Coordenador da 3ª Diretriz brasileira de Transplante Cardíaco do DEIC-SBC 2. Pré-transplante Cardíaco 2.1. Receptor 2.1.1. Indicações de Transplante Cardíaco O TxC é opção terapêutica considerada em pacientes com IC avançada e refratária ao tratamento otimizado, de acordo com diretrizes nacionais e internacionais e com estimativa de prognóstico adverso. 1 Na indicação do TxC, deve-se contemplar a relação risco-benefício individual e, idealmente, populacional. A alocação de órgãos para transplante possui implicações éticas, pois são recursos escassos que devem ser preferencialmente ofertados para aqueles com maior probabilidade de sobrevida no longo prazo. 2 As principais considerações relacionadas às indicações clássicas para TxC estão resumidas na tabela 2.1. A tabela 2.2 apresenta indicações para o TxC em situações clínicas especiais. 2.1.2. Contraindicações ao Transplante Cardíaco Ainda existem algumas contraindicações consideradas absolutas para o TxC, entretanto grande parte das contraindicações outrora consideradas relativas tem sido satisfatoriamente manejadas em centros de referência, devido aos avanços diagnósticos e terapêuticos crescentes nesta área. Na avaliação de potenciais receptores (descrita em subitem 2.1.3), procura-se identificar condições clínicas e comorbidades associadas a risco cirúrgico muito elevado e/ou redução significativa da sobrevida pós-transplante. A tabela 2.3 enumera as principais contraindicações a serem consideradas durante a avaliação de potenciais candidatos a TxC. Dentre elas, merece destaque a discussão da idade limite para a realização de TxC. Pacientes selecionados acima dos 70 anos podem se beneficiar do procedimento. Estudos recentes têm demonstrado que candidatos com mais de 60 anos apresentam menores taxas de rejeição após o TxC e menor incidência de Doença Vascular do Enxerto (DVE). 3 Em relação à sobrevida, ainda há controvérsia na literatura, porém considera-se atualmente que pacientes mais idosos não devem ser rotineiramente excluídos da avaliação para TxC. 4,5 2.1.3. Avaliação do Candidato ao Transplante Cardíaco O paciente com IC avançada geralmente necessita de acompanhamento médico e multidisciplinar periódico e rigoroso. Este seguimento abrange inúmeras avaliações prognósticas a fim de detectar se o paciente é candidato ao TxC e em que momento ele deve ser incluído na fila do transplante. A avaliação do candidato deve ser clínica, laboratorial, imunológica, hemodinâmica, psicológica e social (Figura 2.1 e Tabela 2.4). 2.1.3.1. Exames deAvaliação, SeleçãoeAcompanhamento dos Candidatos Os pacientes candidatos a um transplante cardíaco devem, obrigatoriamente, passar por uma extensa avaliação clínica, que inclui exames de várias naturezas, com a intenção de melhor averiguar a condição do paciente para a cirurgia, 233