ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Diretrizes 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):230-289 Sumário 1. Introdução ............................................................................................ 04 2. Pré-transplante Cardíaco ...................................................................... 04 2.1. Receptor ........................................................................................... 04 2.1.1. Indicações de Transplante Cardíaco .............................................. 04 2.1.2. Contraindicações ao Transplante Cardíaco ................................... 04 2.1.3. Avaliação do Candidato ao Transplante Cardíaco ......................... 04 2.1.3.1. Exames de Avaliação, Seleção e Acompanhamento dos Candidatos ............................................................................................... 04 2.1.3.2. Avaliação Imunológica Pré-transplante ...................................... 05 A) Painel Imunológico .............................................................................. 05 B) Cross-match Real e Virtual .................................................................. 06 C) Dessensibilização ................................................................................ 07 2.1.3.3. Avaliação Hemodinâmica Pulmonar ........................................... 07 2.1.3.4. Avaliação Renal ........................................................................... 10 A) Transplante Duplo Coração-rim .......................................................... 10 2.1.4. Paciente em Fila de Transplante .................................................... 10 2.1.4.1. Avaliação Prognóstica ................................................................. 10 A) Fragilidade ........................................................................................... 10 B) Classificação INTERMACS ................................................................... 11 2.1.4.2. Critérios de Priorização .............................................................. 11 A) Cardiomiopatias Restritivas ................................................................ 11 B) Dispositivos de Assistência Ventricular Mecânica de Longa Duração ...... 11 C) Arritmia Incessante ............................................................................. 11 2.1.4.3. Manejo Clínico-hemodinâmico do Paciente em Fila de Transplante .....11 A) Drogas Vasoativas para Manutenção do Receptor .............................. 11 B) Dispositivos de Assistência Circulatória Mecânica ............................. 11 B.1) Tipos ................................................................................................. 11 B.2) Critérios de Indicação ...................................................................... 13 B.2.1) Ponte para Transplante Cardíaco .................................................. 13 B.2.2) Ponte para Candidatura ................................................................ 13 2.2. Doador ............................................................................................... 13 2.2.1. Avaliação do Candidato a Doador ................................................ 13 2.2.1.1. Estratégias para Confirmação do Potencial Doador ................... 15 2.2.1.2. Estratégias para Avaliação da Condição do Órgão ....................... 15 A) Idade ................................................................................................... 15 B) Tamanho .............................................................................................. 15 C) Anormalidades Estruturais .................................................................. 15 C.1) Hipertrofia Ventricular Esquerda ..................................................... 15 C.2) Anomalias Cardíacas Congênitas e Valvulares ................................. 15 D) Cateterismo Cardíaco e Doença Arterial Coronariana ....................... 15 D.1) Doador Masculino de 35 a 45 Anos e Doador Feminino com Idade Entre 35 e 50 Anos ................................................................................... 15 D.2) Doador Masculino de 46 a 55 Anos e Doador Feminino com Idade Entre 51 e 55 Anos ................................................................................... 15 D.3) Idade > 55 anos .............................................................................. 15 E) Enzimas Cardíacas ............................................................................... 15 F) Tempo de Isquemia Prolongado .......................................................... 15 G) Doadores Limítrofes (Marginais) ........................................................ 15 2.2.2. Cuidados ao Doador ...................................................................... 16 2.2.2.1. Suporte Respiratório, Hemodinâmico e Drogas Vasoativas ....... 16 2.2.2.2. Controle Infeccioso ..................................................................... 16 3. Perioperatório em Transplante Cardíaco ............................................... 16 3.1. Captação ........................................................................................... 16 3.1.1. Atuação das Organizações de Procura de Órgãos e Alocação de Órgãos ....................................................................... 16 3.1.2. Captação à Distância ..................................................................... 18 3.1.3. Técnica de Retirada do Enxerto e Peculiaridades na Retirada de Mais de Um Órgão .................................................................................. 19 3.1.4. Solução de Preservação e Novas Técnicas de Preservação de Órgãos ..................................................................................................... 20 3.2. Aspectos Cirúrgicos ............................................................................ 20 3.3. Aspectos Anestésicos e Monitoração Perioperatória .......................... 20 3.3.1. Suporte Hemodinâmico ................................................................. 20 3.3.1.1. Ventilação Mecânica Durante o Procedimento Cirúrgico .......... 21 3.3.2. Uso de Hemoderivados ................................................................. 21 3.4. Disfunção Primária do Enxerto ........................................................... 21 3.4.1. Definição ....................................................................................... 21 3.4.2. Importância ................................................................................... 22 3.4.3. Patogenia e Fatores de Risco ........................................................ 22 3.4.5. Gravidade ...................................................................................... 22 3.4.6. Biomarcadores ............................................................................... 22 3.4.7. Estratégias de Prevenção e Tratamento ......................................... 23 4. Pós-transplante Cardíaco ...................................................................... 23 4.1. Imunossupressão .............................................................................. 23 4.1.1. Terapia de Indução ........................................................................ 23 4.1.2. Terapia de Manutenção ................................................................. 24 4.1.2.1. Corticosteroides .......................................................................... 24 4.1.2.2. Inibidores da Calcineurina ........................................................ 24 A) Ciclosporina ........................................................................................ 26 B) Tacrolimus ........................................................................................... 26 4.1.2.3. Antiproliferativos: Azatioprina e Micofenolato .......................... 26 A) Azatioprina .......................................................................................... 26 B) Micofenolato ....................................................................................... 26 4.1.2.4. Inibidores do Sinal de Proliferação: Sirolimus e Everolimus ...... 26 A) Sirolimus ............................................................................................. 27 B) Everolimus ........................................................................................... 27 4.1.3. Terapia de Resgate ......................................................................... 27 4.2. Profilaxia ........................................................................................... 27 4.2.1. Profilaxias Contra Bactérias ........................................................... 27 4.2.2. Profilaxias Contra Vírus ................................................................. 28 4.2.2.1. Citomegalovírus .......................................................................... 28 4.2.2.2. Herpes Vírus ............................................................................... 29 4.2.3. Profilaxias Contra Fungos e Protozoárioss .................................... 29 4.2.3.1. Toxoplasmose ............................................................................. 29 4.2.3.2. Pneumocistose ............................................................................ 29 4.2.3. Profilaxia Contra Estrongiloidíase .................................................. 30 4.2.4. Imunização .................................................................................... 30 4.3. Seguimento ....................................................................................... 30 4.3.1. Monitorização de Rejeição ............................................................ 30 4.3.2. Monitorização de Doença Vascular do Enxerto ............................. 31 4.3.3. Monitorização Imunológica ........................................................... 32 4.3.3.1. Detecção de Anticorpos Anti-HLA e Não HLA no Pós‑transplante ................................................................................... 32 4.3.3.2. Manejo de Pacientes Transplantados na Presença de Anticorpos ........................................................................................... 32 4.4. Complicações Pós-transplante ........................................................... 33 4.4.1. Complicações Precoces ................................................................. 33 4.4.1.1. Rejeição ...................................................................................... 33 A) Rejeição Hiperaguda ........................................................................... 33 B) Rejeição Aguda Celular ....................................................................... 34 B.1) Diagnóstico ...................................................................................... 34 B.2) Classificação ..................................................................................... 34 B.3) Tratamento ....................................................................................... 34 C) Rejeição Aguda Humoral ou Mediada por Anticorpos ....................... 35 4.4.1.2. Infecções ..................................................................................... 37 A) Aspectos Gerais ................................................................................... 37 B) Abordagem de Acordo com o Período Pós-transplante ...................... 39 C) Abordagem Sindrômica das Infecções ................................................ 39 D) Abordagem das Infecções por Citomegalovírus ................................. 39 4.4.1.3. Disfunção Renal .......................................................................... 39 4.4.1.4. Disfunção de Ventrículo Direito ................................................. 41 4.4.2. Complicações Tardias .................................................................... 44 4.4.2.1. Rejeição Humoral Crônica – Doença Vascular do Enxerto ......... 44 A) Diagnóstico ......................................................................................... 44 B) Prevenção e Tratamento ...................................................................... 46 4.4.2.2. Neoplasia ................................................................................... 47 232