ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Correlação Anatomoclínica Favarato e Aiello Mulher de 59 anos com dupla lesão mitral com dispneia intensa, choque e condensação pulmonar Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):215-222 Em ordem de frequência, as complicações mais comuns – insuficiência cardíaca > embolização sistêmica > acidente vascular cerebral > abscesso intracardíaco. 18 Contudo, não se pode afastar endocardite, pois emvalvopatia reumática pode ser difícil o diagnóstico das vegetações. A infecção de qualquer lugar pode ser responsável pela descompensação da insuficiência cardíaca em portadores de valvopatia de grau acentuado. No caso atual, houve suspeita de pneumonia pela presença de imagem sugestiva na base direita (Figura 4) e leucocitose, e foi introduzida antibioticoterapia, contudo não houve qualquer alteração no quadro clínico que fosse compatível com a presença de pneumonia. Como última e mais provável causa do desencadeamento do quadro hemodinâmico final da paciente temos o tromboembolismo pulmonar. O quadro clínico é muito inespecífico e pode ser confundido com síndrome coronária aguda ou pneumonia. A seu favor temos a imagem na base do pulmão direito e a disfunção de ventrículo direito. No “International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)” o tromboembolismo pulmonar esteve associado à presença de insuficiência cardíaca (hazard ratio 2,4), hipocinesia do ventrículo direito (2,0), hipotensão arterial sistólica < 90 mm Hg (2,9), idade > 70 anos(1,6), câncer (2,3), doença pulmonar obstrutiva crônica (1,8). Neste mesmo registro, tromboembolismo pulmonar com hipocinesia do ventrículo direito dobrou a mortalidade em 3 meses. 19 O exame considerado “padrão ouro” no diagnóstico de tromboembolismo pulmonar é a angiotomografia, mas na sua falta, ou por instabilidade hemodinâmica do paciente, a constatação de dilatação e disfunção do ventrículo direito no ecocardiograma podem ser alternativas diagnósticas. E em relação às alterações hepáticas – elevação de transaminases e distúrbios da coagulação (elevação de TAP‑INR- e relação dos tempos de TTPA) - são compatíveis com um quadro de hepatite isquêmica com necrose extensa do fígado devido ao baixo débito cardíaco em pacientes com pressões diastólicas ventriculares elevadas. A sua temporalidade de aparecimento é em média uma semana após o episódio de baixo fluxo hepático levando à necrose centrolobular. 20 ( Dr. Desiderio Favarato) Hipóteses diagnósticas : Valvopatia mitral reumática (dupla lesão), tromboembolismo pulmonar, choque cardiogênico, falência múltipla de órgãos. ( Dr. Desiderio Favarato) Necropsia O exame do coração mostrou peso aumentado (470 g), bem como de moderado a acentuado aumento de volume de ambos os átrios. A valva mitral exibia lesão caracterizada por fusão de comissuras e acentuada calcificação das cúspides, compatível com seqüela de doença reumática (Figuras 6 e 7). As demais valvas não mostravam alterações morfológicas significativas. O ventrículo esquerdo mostrava volume preservado. Havia hemotórax à esquerda (cerca e 1000 ml). Os pulmões mostravam macroscopicamente tromboêmbolos em vasos hilares, além de áreas vinhosas e de consistência mais firme nos lobos inferiores (Figura 8). O exame histológico mostrou infartos pulmonares recentes, trombos em organização nas artérias pulmonares musculares, e sinais de congestão passiva crônica (Figura 9). Havia também espessamento da parede das veias pulmonares, com fibrose intimal (Figura 10) e hipertrofia da túnica média das artérias e arteríolas (Figura 11). Nos outros órgãos encontramos sinais compatíveis com choque, como, por exemplo, necrose hepática centrolobular recente, necrose tubular aguda renal, e pequenos infartos sub-endocárdicos em paredes ventriculares. Diagnósticos anatomopatológicos : cardiopatia reumática com sequela valvar mitral (estenose mitral calcificada); congestão passiva crônica pulmonar com sinais de hipertensão pulmonar passiva; hemotórax à esquerda sem fator causal definido. Causa de óbito : Tromboembolismo pulmonar (Profa. Dra. Vera Demarchi Aiello) Figura 6 – Átrio direito aberto mostrando a valva mitral com fusão das comissuras e múltiplos focos de calcificação. 219