ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Correlação Anatomoclínica Favarato e Aiello Mulher de 59 anos com dupla lesão mitral com dispneia intensa, choque e condensação pulmonar Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):215-222 (2010) era mais compatível com o predomínio da estenose mitral com grande repercussão hemodinâmica, pois as dimensões do ventrículo esquerdo eram normais, e havia aumento do átrio esquerdo e elevação da pressão sistólica pulmonar, bem como dilatação do ventrículo direito. Os critérios ecocardiográficos da estenose acentuada estavam presentes, apesar de não ter havido cálculo da área valvar, que seria menor que 1,0 cm²/m² ou < 1,5 cm², havia fusão das cúspides, além do gradiente de pressão entre átrio esquerdo e ventrículo superior a 10 mmHg, e hipertensão arterial pulmonar acima de 50 mmHg. 13,14 A indicação de tratamento percutâneo e/ou cirúrgico é baseada na presença de sintomas ou fibrilação atrial, ou embolia sistêmica, em paciente em uso de anticoagulante e estenose mitral moderada ou acentuada, e em assintomáticos com pressão sistólica pulmonar ≥ 80 mmHg. A valvoplastia percutânea necessita ainda da presença de morfologia favorável – cúspides móveis, finas e livres de calcificação. Já no segundo ecocardiograma, um ano após o início do acompanhamento, não se descartou predomínio da insuficiência mitral, pois havia disfunção do ventrículo esquerdo. O tempo de indicação de cirurgia em pacientes com insuficiência mitral acentuada sempre foi controverso devido ao tardio aparecimento de sintomas. Está indicado o tratamento cirúrgico no aparecimento dos sintomas, da dilatação (diâmetro sistólico > 4,5 cm), ou da disfunção do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 60%). As diretrizes definem insuficiência mitral acentuada com base em vários parâmetros: morfologia valvar – dilatação do anel ≥ 3,5 cm; características do jato regurgitante – jato rotativo (multicolorido) que chega à parede atrial posterior, ou jato lateral que preenche pelo menos 40% da superfície atrial; a vena contracta – largura do jato junto à valva ≥ 0,7 cm; o orifício de regurgitação efetivo ≥ 0,4 cm²; volume regurgitante ≥60mL; fração de regurgitação≥50%, padrão de enchimento ventricular – relação da integral da velocidade‑tempo da valva mitral pela valva aórtica acima de 1,3; velocidade da onda E ≥ 150 cm/s; pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 50 mm Hg; volume atrial indexado 60 mL/m²; e diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo >4,5 cm. 3,15 Assim, qualquer que fosse o predomínio da disfunção valvar, a paciente já tinha indicação de tratamento cirúrgico da valva mitral, pois apresentava repercussão hemodinâmica acentuada e, como é comum na valvopatia de origem reumática, apresentava dupla lesão. Outras formas de apresentação são as arritmias atriais, as mais comuns sendo fibrilação atrial, eventos embólicos, insuficiência cardíaca aguda, ou endocardite infecciosa. No caso atual houve descompensação da insuficiência cardíaca por taquicardia de reentrada nodal, arritmia esta habitualmente não associada à valvopatia mitral. Na estenose mitral temos habitualmente o aparecimento de fibrilação atrial por dilatação e fibrose atrial, além do processo inflamatório na fase aguda (nódulos de Aschoff). Os fenômenos atriais na insuficiência mitral são semelhantes aos da estenose como fibrose intersticial e inflamação, contudo não há hipertrofia, miólise e necrose de miócitos atriais. 16 Quanto ao quadro final da paciente há três causas possíveis – endocardite infeciosa, infecção pulmonar ou tromboembolismo pulmonar. Para o diagnóstico de endocardite somente teríamos a febre e a descompensação da insuficiência cardíaca, faltando caracterização de piora do sopro e vegetações nas valvas. Isto é, o envolvimento do endocárdio em infecção sistêmica não foi comprovado. A hemocultura não é critério diagnóstico. Os critérios clínicos de alta suspeita são: nova lesão valvar (insuficiência), eventos embólicos de origem desconhecida, sepse de origem desconhecida, hematúria e febre em portador de prótese, valvopatia prévia e manipulação dentária ou endoscópica dos cólons, distúrbios de condução novos (bloqueio atrioventricular por abscesso perivalvar), primeiro episódio de descompensação cardíaca, hemoculturas positivas, complicações de pele (manchas de Osler, Janeway) ou oftálmicas (Roth), abscessos periféricos (rins, baço). 17 Figura 5 – Radiografia do tórax. Mais penetrado que o anterior. Presença de cânula endotraqueal. Congestão pulmonar, opacificação na base direita e cardiomegalia com presença de duplo contorno (aumento do átrio esquerdo) e abaulamento e desdobramento do arco médio (aumento do ventrículo direito). 218