ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Correlação Anatomoclínica Favarato e Aiello Mulher de 59 anos com dupla lesão mitral com dispneia intensa, choque e condensação pulmonar Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):215-222 leucócitos 17840 mm/mm³ (93% neutrófilos, 5% linfócitos, 2% monócitos), plaquetas 148000/mm³, ureia 104 mg/dL, creatinina 2,88 mg/dl (FG = 18 mL/min/1,73 m²), sódio 145 mEq/L, potássio 4,5 mEq/L, AST 1863 U/L, ALT 426 U/L, gamaGT 87 U/L, fosfatase alcalina 152 U/L, magnésio 1,9 mEq/L, bilirrubinas total 4,05 mg/dL, bilirrubina direta 3,5 mg/dL, lactato arterial 173 mg/dL; gasimetria arterial: pH 7, 16, pCO 2 32,7 mmHg, pO 2 160 mmHg, Saturação de O 2 99%, bicarbonato 11mEq/L, excesso da base (-) 16,2 mEq/L; TP (INR) 3,2; TTPA rel tempos 3,13. A radiografia de tórax (21/set/2011) mostrava hipotransparência na base direita pulmonar e aumento da área cardíaca (presença de duplo contorno e abalamento e desdobramento do arco médio) (Figura 5). Durante a internação a paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica, coagulopatia de consumo, e apresentou parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso, sem respostas às manobras de ressuscitação e faleceu (16h e 55min; 21/set/2011). Aspectos clínicos Trata-se de mulher de 59 anos portadora de dupla lesão mitral com hipertensão pulmonar que, enquanto aguardava cirurgia, apresentou quadro de hipotensão arterial, insuficiência respiratória com hipotransparência no campo pulmonar direito. Evoluiu sem melhora com o uso de drogas vasoativas, intubação orotraqueal e antibioticoterapia, e faleceu em atividade elétrica sem pulso. A etiologia da doença valvar da paciente deve ser atribuída à febre reumática, apesar de não haver descrição de surto agudo dessa doença. Este é um fato não infrequente na doença reumática, pois o uso do ecocardiograma eleva sua frequência de 5 a 10 vezes quando comparado ao diagnóstico clínico. 1-4 Esta diferença de frequência entre o diagnóstico clínico e pelo ecocardiograma pode dever-se à resposta autoimune desencadeada pelo mimetismo molecular, 5 a qual pode seguir com predomínio de resposta humoral mediada pelos linfócitos Th2, ocasionando mais sintomas e levando mais facilmente ao uso da profilaxia secundária. Outros apresentam predomínio da resposta celular, mediada pelos linfócitos Th1 com formas mais leves de manifestações clínicas, mas aquelas onde o acometimento cardíaco predomina. Assim, os pacientes que mais se beneficiariam com o uso da profilaxia não o fazem, e ficam sujeitos a recidivas que agravam as lesões valvares. 6 Esses subtipos de linfócitos CD4 + (Th1 e Th2) produzem citocinas diferentes, os do tipo Th1 produzem as citocinas interleucina-2 e interferon-gama, e os do subtipo Th2 secretam Interleucinas 4, 5 e 10. 7-9 As diretrizes da Organização Mundial de Saúde e do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos (NIH) definiram diagnóstico de doença reumática do coração pela presença de sopro cardíaco consistente com insuficiência mitral ou aórtica, e evidência ecocardiográfica de dano valvar reumático, ou história de febre reumática aguda sem ecocardiograma realizado no surto agudo. 10 A manifestação clínica predominante da doença reumática do coração é a dispneia, que ocorre entre a terceira e a quinta década de vida, sendo mais prevalente em mulheres. 11 No caso atual, as manifestações clínicas forammais tardias, mas em comum com a doença reumática, apresentavam alterações na valva mitral, a mais frequente valva acometida na doença. Geralmente a insuficiência mitral é mais precoce do que a estenose, atribuída esta última à valvulite persistente ou recorrente. 12 Apesar da instalação mais precoce, a insuficiência mitral geralmente tem um período assintomático mais longo devido ao aumento da complacência atrial pelo seu aumento progressivo, a manutenção do débito cardíaco pela dilatação do ventrículo esquerdo, e a diminuição da fração de regurgitação nos esforços pela diminuição da resistência periférica no esforço. Ainda no caso em discussão, o quadro clínico inicial de descompensação pela presença de taquicardia, uma vez que o encurtamento da diástole é mais prejudicial à estenose mitral, sugere seu predomínio. E ainda, o primeiro ecocardiograma Figura 4 – Radiografia do tórax. Congestão pulmonar, opacificação na base direita, e cardiomegalia com presença de duplo contorno (aumento do átrio esquerdo), e abaulamento e desdobramento do arco médio (aumento do ventrículo direito). 217