ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Correlação Anatomoclínica Caso 4 - Mulher de 59 Anos com Dupla Lesão Mitral de Grau Acentuado com Dispneia Intensa, Choque e Condensação Pulmonar Case 4 – A 59-Year-Old Woman with Rheumatic Mitral Valve Disease (Severe Stenosis and Regurgitation), Severe Dyspnea, Shock and Pulmonary Condensation Desiderio Favarato e Vera Demarchi Aiello Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Vera Demarchi Aiello • Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: demarchi@cardiol.br , anpvera@incor.usp.br Artigo recebido em 04/07/2018, revisado em 31/07/2018, aceito em 06/08/2018 Palavras-chave Valva Mitral/complicações; Sopros Cardíacos; Insuficiência da Valva Mitral; Arritmias Cardíacas; Embolia Pulmonar. Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br ) Editores Associados: Desiderio Favarato (dclfavarato@incor.usp.br ) Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br ) DOI: 10.5935/abc.20180157 Paciente do sexo feminino com 59 anos de idade, portadora de dupla lesão mitral, foi internada por febre, tosse e piora da dispneia com choque. Aos 58 anos a paciente referiu início de dispneia aos médios esforços por cinco meses, associada a tosse seca noturna com dispneia que se aliviavam com ortostatismo. Foi detectado sopro cardíaco e a paciente foi encaminhada ao InCor para tratamento (17/set/2010). Não há referência a surtos reumáticos no passado, era portadora de hipertensão arterial e hipotireoidismo. O exame físico no primeiro atendimento (17/set/2010) revelou peso de 73 kg, altura de 1,55 m, índice de massa corpórea 30,6 kg/m², frequência cardíaca 88 bpm, pressão arterial 140 x 90 mmHg; a ausculta pulmonar foi normal; a ausculta cardíaca revelou hipofonese de 1ª bulha em foco mitral, hiperfonese do componente pulmonar da 2ª bulha e sopro holossistólico mitral ++++/6+; o exame do abdome foi normal; não havia edema dos membros inferiores e a palpação dos pulsos foi normal. O ECG (14/set/2010) revelou taquicardia sinusal, com frequência de 127 bpm, intervalo PR 200 ms, dQRS 92 ms, SÂQRS + 150º para trás, QTc 459 ms, sobrecarga atrial esquerda e sinais indiretos de sobrecarga atrial direta (sinal de Peñaloza-Tranchesi), baixa voltagem plano frontal e sobrecarga ventricular direita (Figura 1). Os exames laboratoriais (14/set/2010) revelaram hemácias 5,0 milhões/mm³, hemoglobina 14,6 g/dL, hematócrito 45%, creatinina 1,08 mg/dL (FG = 55 L/min/1,73 m²), potássio 4,4 mEq/L e sódio 142 mEq/L. O ecocardiograma (25/ago/2010) revelou diâmetro da aorta 25 mm, átrio esquerdo 52 mm, ventrículo direito 44 mm, ventrículo esquerdo 34/21 mm, fração de ejeção 70%, espessura do septo e parede posterior 11 mm; não havia alteração de contração segmentar do ventrículo esquerdo; a função sistólica do ventrículo direito era normal; a valva mitral apresentava espessamento das cúspides, com fusão comissural e redução de abertura, compatível com comprometimento reumático acentuado, e havia insuficiência valvar acentuada. O gradiente diastólico máximo entre átrio esquerdo e ventrículo foi estimado em 30 mmHg, o médio em 18 mmHg; a valva aórtica apresentava discretos sinais de fibrocalcificação sem alterações de funcionamento; a valva tricúspide apresentava insuficiência acentuada. A pressão sistólica da artéria pulmonar foi estimada em 140 mmHg. Foram prescritos losartana 100 mg, furosemida 40 mg, digoxina 0,25 mg e ácido acetilsalicílico 100 mg diários. Foi indicado tratamento cirúrgico da valva mitral. Em dezembro de 2010 a paciente procurou atendimento médico de emergência por palpitações taquicárdicas e dispneia. OECG (16/dez/2010) revelou taquicardia por reentrada nodal, com frequência de 178 bpm (Figura 2). A paciente foi submetida à cardioversão química com uso de amiodarona intravenosa. Em consulta ambulatorial (5/abr/2011) a paciente estava assintomática, com a pressão controlada (120/80 mmHg) e com frequência cardíaca de 84 bpm e exame físico normal, exceto pelas alterações da ausculta cardíaca pré-existentes. Fazia uso de 200 mg de amiodarona, 40 mg de furosemida, 100 mg de losartana e 60 mg de diltiazem. A paciente continuou aguardando internação para cirurgia até que em 16/set/2011 procurou atendimento médico de emergência por dispneia aos pequenos esforços e tosse produtiva com esputo purulento, não referindo febre. O exame físico de entrada revelou a paciente sonolenta, com extremidades frias e com frequência cardíaca de 98 bpm, pressão arterial 93 x 58 mmHg. A ausculta pulmonar revelou estertores crepitantes no terço inferior de ambos hemitórax; a ausculta cardíaca revelou bulhas rítmicas, sopro sistólico regurgitativo mitral +++/6+ e ruflar diastólico ++/6+; o abdome não apresentava anormalidades e havia edema ++/4+ nos membros inferiores. O ECG (16/set/2011) revelou ritmo sinusal com frequência de 97 bpm, PR 168 ms, dQRS 89 ms, SÂQRS + 150º para trás, QTc 513 ms, sobrecarga biatrial, com onda P gigante e positiva em V 1 e sobrecarga ventricular direita (Figura 3). O ecocardiograma (17/set/ 2011) revelou hipocinesia do ventrículos direito e esquerdo, este com fração de ejeção de 55%, insuficiência mitral de grau moderado a acentuado, gradiente transvalvar mitral máximo de 22 mmHg e médio 215