ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Ponto de Vista Correia e Rassi Junior Estudo ISCHEMIA: o elefante na sala Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):213-214 foi mais baixa que a esperada, sugerindo que o prognóstico de pacientes comdoença coronariana estável é bom, independente da isquemia moderada-grave. Esse bom prognóstico reduz poder estatístico, mas também torna fútil a escolha por um procedimento invasivo a fim de proteger os pacientes de um desfecho pouco provável, à custa de estresse físico e emocional, consequências não intencionais, e custos financeiros. De fato, a necessidade de umpoder estatístico superior ao esperado indica a intenção de detectar uma redução de risco absoluto que pode ser clinicamente irrelevante. Os novos componentes do desfecho primário composto também têm implicações para os achados do estudo. Os desfechos originais de morte cardiovascular e infarto são objetivos, ao passo que a hospitalização por angina ou insuficiência cardíaca é mediada pela reação do médico à situação clínica. Em um estudo aberto tal como o ISCHEMIA, é possível que o conhecimento de que o paciente não tenha sido revascularizado possa influenciar na decisão (diminuindo seu “limiar”) do médico pela admissão de pacientes por sintomas. Apesar de angina instável e infarto pertencerem ao mesmo espectro de processos fisiopatológicos coletivamente descritos como síndromes coronárias agudas, o diagnóstico de angina instável envolve importante subjetividade por parte do médico responsável, do pesquisador e de comitês de julgamento. 5 Além disso, a importância prognóstica da angina instável é muito menor que a do infarto e, obviamente, que a de morte cardiovascular. Assim, a inclusão de hospitalização por angina instável no desfecho primário está susceptível ao viés de aferição e pode alterar os resultados sugerindo um efeito benéfico da estratégia invasiva. A insuficiência cardíaca é uma síndrome heterogênea relacionada não só à aterosclerose como também à hipertensão, doença renal, e outras causas geralmente não discerníveis a partir dos registros disponíveis aos investigadores. Além disso, a distinção entre insuficiência cardíaca e outras causas de dispneia aguda é geralmente difícil. Em conclusão, é questionável se melhorar o poder estatístico à custa de prejudicar a validade e a relevância justifica a modificação do protocolo. Mudar o desfecho primário de um ensaio geralmente desperta cinismo por parte da comunidade médica, e um estudo que utiliza um desfecho menos relevante pode não fornecer respostas a questões clinicamente importantes. Só o tempo dirá se tal estratégia foi uma decisão sábia. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Correia LCL, Rassi Junior A. Potencial conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamento Opresente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação acadêmica Nãohá vinculaçãodesteestudoaprogramas depós-graduação. 1. ClinicalTrials.gov. International Study of Comparative Health Effectiveness withMedical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) trial. [Accessed in 2018 March 4]. Available at https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01471522. 2. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and InvasiveApproaches (ISCHEMIA)trial. [Accessed in2018March4].Available at https://www.ischemiatrial.org/ 3. Evans S. When and how can endpoints be changed after initiation of a randomized clinical trial? PLoS Clin Trials . 2007;2(4):e18. 4. Ramagopalan SV, Skingsley AP, Handunnetthi L, Magnus D, Klingel M, Pakpoor J, et al. Funding source and primary outcome changes in clinical trials registered on ClinicalTrials.gov are associated with the reporting of a statistically significant primary outcome: a cross-sectional study. F1000Res . 2015;4:80. 5. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, Chaitman BR, Cutlip DE, Farb A, et al. American College of Cardiology; American Heart Association. 2014 ACC/ AHA Key Data Elements andDefinitions for Cardiovascular Endpoint Events in Clinical Trials: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force onClinical Data Standards (Writing Committee to Develop Cardiovascular Endpoints Data Standards). Circulation . 2015;132(4):302–61. Referências Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons 214