ABC | Volume 111, Nº2, Agosto 2018

Artigo de Revisão Leite et al Aspirina e terapia hormonal no câncer de mama Arq Bras Cardiol. 2018; 111(2):205-212 O estudo MORE ( Multiple Outcomes of Raloxifen Evaluation ) 12 randomizou 7,705 pacientes pós-menopáusicas, que tinham osteoporose e não apresentavam história de câncer de mama ou de endométrio para o uso de placebo ou 60 mg ao dia ou 120 mg ao dia de raloxifeno. Após 4 anos de seguimento, observou-se redução em 72% no risco de câncer de mama. 13 No estudo CORE ( Continuing Outcomes relevant to Evista ), 14 as pacientes foram randomizadas para o uso de raloxifeno 60 mg ao dia ou placebo. Foram observadas redução de 59% (RR de 0,41; IC95% 0,24-0,71) na incidência de câncer de mama e diminuição de 66% (RR de 0,34; IC95% 0,18-0,66) de câncer de mama invasor RE positivo, quando comparadas com o grupo placebo. Na análise dos dois estudos em conjunto, a incidência de câncer de mama invasor foi reduzida em 66% (RR de 0,34; IC95% 0,22-0,50) e, para os casos RE positivos, em 76% (RR de 0,24; IC95% 0,15-0,40), em relação ao grupo placebo. Não foi observada proteção frente aos cânceres não invasivos. Foi observada redução significativa da quantidade de microvasos no câncer demama após tratamento com raloxifeno 60 mg ao dia, por 28 dias, em mulheres após menopausa sem tratamento endócrino prévio. 15 Existem evidências de que os benefícios do tratamento comMSRE foram vistos não somente durante os 5 anos ativos de tratamento, como também nos 5 anos após o término do tratamento, indicando efeito a longo prazo na prevenção do câncer de mama. Os efeitos adversos, notadamente os eventos tromboembólicos e o câncer de endométrio, devem ser levados em consideração ao avaliar a relação risco-benefício para cada paciente. 16 Moduladores seletivos do receptor do estrogênio e eventos tromboembólicos Uma série de estudos demonstrou que o uso de tamoxifeno está associado à taxa aumentada de eventos Tromboembólicos Venosos (TEV) e que existe um efeito pró-coagulante adicional quando o tamoxifeno é adicionado à quimioterapia. 6,8,9 O raloxifeno também está associado ao maior risco de TEV, porém com menor incidência que o tamoxifeno. O NSABP ( National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) Tamoxifen Prevention Trial 9 alocou 13.388 mulheres com alto risco de câncer de mama para receber tamoxifeno ou placebo. As incidências de EP e TVP aumentaram nas mulheres que receberam tamoxifeno, especialmente nas pacientes commais de 50 anos de idade (RR para EP de 3,0; IC95% 1,1-11,2; RR para TVP de 1,6; IC95% 0,9-2,9). O IBIS-1( International Breast Cancer Intervention Study ) 8 alocou 7.154 mulheres em risco de câncer de mama para receber tamoxifeno ou placebo. O uso de tamoxifeno foi associado a um risco aumentado de desenvolver TEV (Razão de Chance – RC 2,1; IC95% 1,1-4,1). O risco de desenvolver TEP ou EP foi significativamente maior durante os 5 anos de tratamento ativo com tamoxifeno (RR de 2,3; IC95% 1,4-3,9), mas não se manteve após sua interrupção. Uma metanálise de sete ensaios clínicos e 30.023 pacientes, que comparou resultados em mulheres com câncer de mama designadas para tratamento com tamoxifeno ou um inibidor de aromatase, encontroumaior taxa de TEVnaqueles que receberam tamoxifeno (2,8% vs. 1,6%). 16 Uma análise de 13 ensaios do NSABP, 17 que avaliou o risco de câncer demama contralateral em 20.878 mulheres que receberam tamoxifeno após o tratamento primário para esta doença, encontrou risco aumentado de TEV com uso de tamoxifeno. Os riscos de EP, TVP e flebite superficial aumentaram duas a três vezes nas pacientes tratadas com tamoxifeno, e11a15 vezes nas pacientes tratadas comtamoxifeno mais quimioterapia. 18 OSTAR ( Study of Tamoxifen andRaloxifene ) 11 sugere menor incidência de TVP e EP emmulheres que recebem raloxifeno vs. as tratadas comtamoxifeno. Este estudo randomizou 19.747 mulheres com risco de câncer de mama para uso do raloxifeno e tamoxifeno por 5 anos. Moduladores seletivos do receptor do estrogênio e acidente vascular cerebral Na metanálise EBCTCG ( Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group ), 6 que comparou 21.457 mulheres para receberem tamoxifeno ou placebo, houve aumento de AVC, porém sem significância estatística. Em estudo caso-controle de 11.045 mulheres com câncer de mama, o risco de AVC não foi aumentado pelo uso de tamoxifeno. 19 Em metanálise que avaliou o uso de tamoxifeno na prevenção primária ou secundária em 39.601 pacientes com câncer de mama, a frequência de AVC isquêmico foi maior naqueles que receberam tamoxifeno do que nos controles. 20 O tamoxifeno esteve associado a um aumento do risco de AVC, porém com risco absoluto pequeno. No estudo RUTH ( Raloxifene Use for The Heart ), 21 o raloxifeno foi associado a um risco aumentado de AVC fatal em comparação com o placebo. O IBIS-1 22 não demonstrou significância estatística entre os grupos de tratamento (tamoxifeno vs. placebo) nos eventos cerebrovasculares ou cardiovasculares. Subanálise do estudo MORE 12 sugeriu que, em mulheres com alto risco para eventos arteriais, o raloxifeno reduziu a incidência de eventos coronários e AVC. Porém, após 8 anos de tratamento, a incidência de eventos cardiovasculares, coronarianos ou cerebrovasculares não diferiu significativamente entre os grupos tratados com raloxifeno e placebo. No estudo STAR, 11 o risco de AVC foi semelhante nos grupos raloxifeno e tamoxifeno. Moduladores seletivos do receptor do estrogênio e perfil lipídico Existem evidências de mudanças no perfil lipídico com o uso de MSRE. A redução do nível sérico de colesterol total e Lipoproteína de Baixa Densidade-Colesterol (LDL-c) é um consenso. No entanto, também foi relatado aumento do nível sérico de triglicerídeos. Sawada e Sato, 23 relataram que o tamoxifeno reduziu os níveis de colesterol total e de LDL, assim como o aumento significativo dos triglicerídeos. Atalay et al., 24 não encontraram efeito significativo do tamoxifeno sobre o colesterol total ou Lipoproteína de Alta Densidade-Colesterol (HDL-c), mas relataram aumento limítrofe dos triglicerídeos. Em conjunto, estes estudos sugerem que, embora o tamoxifeno tenha reduzido a LDL-c de forma consistente, os efeitos sobre a HDL-c são discretos, e o uso do tamoxifeno aumenta o nível sérico de triglicerídeos. As alterações no perfil lipídico associadas ao uso do tamoxifeno estão resumidas na Tabela 1. 207