ABC | Volume 111, Nº1, Julho 2018

Ponto de Vista Behr et al PCSK9 em pacientes com risco cardiovascular Arq Bras Cardiol. 2018; 111(1):104-108 no período entre 1 e 12 meses antes da randomização. Todos os indivíduos estavam tratados com estatinas de moderada e alta potência, associadas ou não à ezetimiba. O seguimento médio foi de 2,8 anos. 12 Esse estudo demonstrou significativa redução de IAM não fatal, angina instável e AVC isquêmico naqueles que foram randomizados para receber o I-PCSK9 alirocumabe. Achado interessante foi que o subgrupo de indivíduos com LDL-C maior ou igual a 100 mg/dl (já tratados com estatinas) e que recebeu alirocumabe apresentou o maior benefício, inclusive com redução da mortalidade total em 29%, comparado com o placebo. Custo versus benefício de novas terapias Embora o advento da medicina de precisão e os tratamentos inovadores tenham sido o guia para uma abordagem individualizada na prevenção e no manejo do paciente, as restrições financeiras ao crescente aumento do custo dos sistemas de saúde ao redor do mundo frequentemente requerem que o benefício terapêutico seja balanceado contra o custo de determinada intervenção. Diretriz brasileira A recentemente atualizada Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose recomenda a utilização dos I-PCSK9 (evolocumabe e alirocumabe) somente em pacientes com risco CV elevado, em tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada, associado ou não à ezetimiba, e que não tenham alcançado as metas do LDL-C ou não HDL-C recomendadas. 13 No entanto, a diretriz brasileira não aponta quais indivíduos terãomaiorbenefíciocomousodessanovaclassedemedicamento. Estudos têm demonstrado que a quantificação do “benefício absoluto” de uma terapia adicional é um fator importante para determinar a decisão clínica de usar ou não esse novo tratamento. Aspectos financeiros também devem ser levados em conta, mas, por enquanto, não temos análises de custo-efetividade com os I-PCSK9 no Brasil. 14 Considerando que os I-PCSK9 apresentam um custo acima daquele das demais drogas para o tratamento CV, torna-se importante identificar, na população de indivíduos de alto risco, aqueles para quem o tratamento estará associado a maior relevância clínica. Essa pode ser estimada pelo número necessário para tratar (NNT) para prevenir o primeiro desfecho em determinado tempo. 15 O cálculo do NNT também pode auxiliar a identificar grupos de pacientes que tenham maior benefício da adição de uma terapia não estatina, usando uma combinação de risco absoluto e limiares do LDL-C. Dessa maneira, a seleção de pacientes para uso de I-PCSK9 deste posicionamento do Departamento de Aterosclerose da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul é mais conservadora que a maioria das atuais diretrizes para o uso dessas drogas. Sendo assim, é importante enfatizar que indivíduos que não se enquadrem nas indicações para uso dos anticorpos contra PCSK9 apresentadas neste posicionamento não estão proibidos de recebê-los, pois a decisão terapêutica envolve julgamento clínico e consenso entremédico e paciente. Portanto, o objetivo deste posicionamento é identificar quais são os indivíduos que apresentam maior benefício com o uso dessa nova classe de medicamento para tratar a hipercolesterolemia. Neste primeiro posicionamento não abordaremos indicações para uso em indivíduos intolerantes às estatinas ou aqueles em prevenção primária de alto risco, como na HF. Considerando que evolocumabe e alirocumabe reduzem consistentemente o LDL-C em pelo menos 50%, dois fatores devem ser considerados para quantificar o benefício do tratamento: as características clínicas dos indivíduos e os níveis do LDL-Cobtidos após tratamentomáximo comestatina / ezetimiba. 1) Características clínicas dos indivíduos É importante identificar as características clínicas dos pacientes com risco CV, baseado no risco “absoluto” de eventos CV em 10 anos. 16 O maior benefício com o uso dos I-PCSK9 é obtido em indivíduos com risco CV acima de 20% em 10 anos. Dessa maneira, pacientes com eventos ou procedimentos coronários prévios, ou AVC prévio, ou aneurisma de aorta são classificados como “alto risco” (risco entre 20% e 29% em 10 anos). Pacientes com “muito alto risco” para eventos CV (acima de 30% em 10 anos) são aqueles com síndrome coronária aguda recorrente ou revascularizações arteriais de repetição ou repetidos AVCs, que ocorremdurante o primeiro ano do evento inicial. Idade avançada, diabetes ou doença arterial oclusiva periférica associada também constituem fatores agravantes. 2) Pontos de corte nos níveis do LDL-C, após tratamento máximo com estatina / ezetimiba Associado a essas informações clínicas, indicamos os pontos de corte para níveis do LDL-C a partir dos quais existe maior benefício do tratamento com os I-PCSK9. O Estudo FOURIERmostrou que, mesmo aqueles indivíduos que estavam no menor quartil do LDL-C apresentaram significativa redução de eventos CV ao acrescentar evolocumabe. No entanto, ao analisar essa variável, é importante lembrar que a redução do risco absoluto para a mesma redução relativa do LDL-C será menor quando o LDL-C basal for mais baixo (Figura 1). Em outras palavras, quanto mais elevado o nível do LDL-C após tratamento com estatinas/ezetimiba, maior será o benefício do tratamento com os I-PCSK9 e menor será o NNT. 17 A redução relativa nos eventos CV para estatinas, ezetimiba e anticorpos monoclonais contra PCSK9 tem demonstrado consistência com a relação descrita na meta‑análise do CTT ( Cholesterol Treatment Trialists ) onde cada redução de 39 mg/dl no LDL-C foi associada com 21% de redução nos eventos CV maiores. 18 Critérios para decisão Ao associar as duas variáveis apresentadas em uma excelente análise, Robinson et al., 16 estimaram, de acordo com o risco CV dos indivíduos e dos seus níveis do LDL-C sob tratamento com estatinas, os NNTs em 5 anos para prevenir um evento CV. 16 (Tabela 1) 105