ABC | Volume 111, Nº1, Julho 2018

Ponto de Vista Indicações do Uso de Inibidores da PCSK9 em Pacientes com Alto Risco e Muito Alto Risco Cardiovascular Indications of PCSK9 Inhibitors for Patients at High and Very High Cardiovascular Risk Paulo Eduardo Ballvé Behr, 1 Emilio Hideyuki Moriguchi, 2,3 Iran Castro, 4 Luiz Carlos Bodanese, 1 Oscar Pereira Dutra, 4 Paulo Ernesto Leães, 5 Pedro Pimentel Filho 6 Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 1 Porto Alegre, RS - Brasil Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2 Porto Alegre, RS - Brasil Serviço de Cardiologia - Hospital de Clínicas de Porto Alegre, 3 Porto Alegre - Brasil Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, 4 Porto Alegre, RS - Brasil Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, 5 Porto Alegre, RS - Brasil Hospital Nossa Senhora da Conceição, 6 Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Paulo Eduardo Ballvé Behr • Av. Ipiranga, 6690 sala 300. CEP 9061-000, Jardim Botânico, Porto Alegre, RS – Brasil E-mail: pbehr@cardiol.br , pbehr@terra.com.br Artigo recebido em 30/11/2017, revisado em 01/03/2018, aceito em 25/04/2018 Palavras-chave Doenças Cardiovasculares/complicações; Doenças Cardiovasculares/mortalidade; Doença da Artéria Coronariana; Pró-Proteína Convertase 9; Hiperlipoproteinemia Tipo II; Combinação de Ezetimiba e Simvastatina. DOI: 10.5935/abc.20180133 A doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica é a principal responsável pelos eventos isquêmicos agudos coronários, proporção significativa de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, bem como isquemia de artérias periféricas. Tais eventos conferem significativa mortalidade, incapacidade física e/ou mental e custo para o indivíduo e para a sociedade. 1 LDL-C como fator de risco A causalidade entre LDL-C plasmático e a reduzida captação mediada pelo receptor de LDL-C na fisiopatologia da DCV tem sido estabelecida com muita consistência. 2 Para pacientes com muito alto risco de eventos prematuros, incluindo aqueles com hipercolesterolemia familiar (HF), LDL-C elevado é um fator de risco extremamente prevalente. 3 Dificuldade em atingir metas com estatinas Uma questão clínica relevante é a dificuldade na obtenção dos níveis de LDL-C recomendados pelas diretrizes para indivíduos com muito alto risco cardiovascular (CV). Mesmo com o uso de estatinas de alta potência, uma proporção substancial desses pacientes não atingirá o alvo do LDL-C, em parte como resultado de efeitos farmacogenéticos que determinam ampla variabilidade inter-individual na resposta às estatinas. Essa questão enfatiza a necessidade de redução adicional do LDL-C com novas opções terapêuticas que visem essas partículas aterogênicas. 4 Inibidores da PCSK9 A protease PCSK9 ( proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 ), ummembro da família protease-serina, desempenha um papel central na regulação da atividade do receptor hepático do LDL-C. Sujeitos com mutações no gene PCSK9 e que apresentam perda de função terão risco substancialmente reduzido de desenvolver doença coronária resultante de menores níveis do LDL-C; inversamente, indivíduos heterozigotos para a mutação da PCSK9, com ganho de função, apresentam um fenótipo consistente com HF. Esses achados estimularam a investigação do uso de inibidores da PCSK9 (I-PCSK9) como uma alternativa terapêutica inovadora para melhorar o controle de níveis elevados do LDL-C. 5,6 Inúmeros estudos clínicos com diferentes anticorpos monoclonais contra PCSK9 circulante, tanto isoladamente quanto em adição às estatinas, têm confirmado profundas reduções dos níveis do LDL-C, atingindo até 60%. 7,8 FOURIER, SPIRE e ODYSSEY O estudo FOURIER, publicado em 2017, demonstrou redução significativa de eventos clínicos relevantes como infarto agudo do miocárdio (IAM) e AVC isquêmico aterotrombótico em pacientes com DCV estabelecida e plenamente tratados com estatinas de moderada e alta potência, associadas ou não à ezetimiba. A mediana de LDL-C era de 92 mg/dl e aqueles que receberam evolocumabe atingiram valor mediano do LDL-C de 30 mg/dl. Dados de segurança não mostraram efeitos adversos significativos, exceto maior incidência de reação no local de aplicação, no seguimento mediano de 2,2 anos. 9 Informações adicionais sobre efeitos neurocognitivos com o uso desse I-PCSK9 foram recentemente publicadas no estudo EBBINGHAUS e não demonstraram piora, mesmo em indivíduos com níveis do LDL-C muito baixos. 10 Em outra pesquisa que utilizou o anticorpo monoclonal bococizumabe, foi demonstrada redução significativa nos eventos CV, similar à obtida com evolocumabe no estudo FOURIER. No entanto, o estudo SPIRE foi interrompido devido à formação de anticorpos contra a droga e consequente redução de resposta terapêutica. 11 O Estudo ODYSSEY, recentemente apresentado no Congresso do American College of Cardiology , avaliou pacientes que haviam apresentado síndrome coronária aguda 104