ABC | Volume 110, Nº1, Janeiro 2018

Artigo Original Cerqueira Junior et al Escore GRACE em muito idosos Arq Bras Cardiol. 2018; 110(1):24-29 Introdução Síndromes coronarianas agudas (SCAs) constituem uma importante causa de óbito intra-hospitalar no mundo ocidental. 1,2 Em virtude da grande heterogeneidade de apresentação clínica e prognóstica de SCA, a estratificação de risco é indispensável para que condutas mais agressivas sejam direcionadas a pacientes de risco mais alto. Nesse contexto, o Escore GRACE é o mais acurado modelo preditor de morte hospitalar em SCA. 3-6 No entanto, a derivação e a validação do Escore GRACE foram realizadas em coorte de baixa representatividade de indivíduos octogenários ou nonagenários. 3,4 Sendo a idade avançada um importante marcador de risco, que acumula aspectos de fragilidade constitucional e maior prevalência de comorbidades, há razão para se questionar se o Escore GRACE tem a acurácia modificada em muito idosos. O presente estudo se propôs a testar a hipótese de que o Escore GRACE mantém acurácia satisfatória na predição de óbito hospitalar quando aplicado a indivíduos octogenários e nonagenários com SCAs. Para responder a essa questão, utilizamos a coorte do Registro Prospectivo de Síndromes Coronarianas Agudas, comparando a capacidade discriminatória e a calibração do GRACE entre indivíduos com idade ≥ 80 anos versus < 80 anos. Métodos Seleção da amostra Indivíduos consecutivamente admitidos na unidade coronariana de um hospital terciário, entre setembro de 2011 e agosto de 2016, devido à suspeita de SCA (angina instável e infarto do miocárdio) foram triados para o estudo. O critério de inclusão foi desconforto precordial nas 48 horas anteriores à admissão, associado a pelo menos um dos seguintes critérios: 1. marcador de necrose miocárdica positivo, definido por troponina T ≥ 0,01 ug/L ou troponina I > 0,034 g/L, o que corresponde a valores acima do percentil 99; 7 2. alteração eletrocardiográfica isquêmica, consistindo de inversão de onda T (≥ 0,1 mV) ou alterações do segmento ST (≥ 0,05 mV); e 3. doença arterial coronariana previamente documentada, definida por história de infarto do miocárdio com onda Q ou angiografia prévia demonstrando obstrução coronariana ≥ 70%. O protocolo está em conformidade com a Declaração de Helsinki, liberado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, e todos os pacientes avaliados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Escore GRACE Para cálculo do EscoreGRACE, foramutilizados dados clínicos da admissão de cada paciente na unidade de emergência, eletrocardiogramas realizados nas primeiras 6 horas de atendimento, dosagens de troponina T ou troponina I referentes às primeiras 12 horas de atendimento e o valor da primeira creatinina plasmática. A elevação de marcador de necrose miocárdica como componente dos escores foi definida como troponina acima do percentil 99. O Escore GRACE é formado por oito variáveis: cinco semiquantitativas, ou seja, diferente peso para cada estrato de idade (pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, creatinina plasmática e classe de Killip); e três dicotômicas (infradesnível do segmento ST, elevação de marcador de necrosemiocárdica e parada cardíaca na admissão). O escore final pode variar de 0 a 372. 4 Análise dos dados A acurácia do Escore GRACE foi avaliada pelas análises de discriminação e calibração, que foram comparadas entre dois grupos: um denominado “muito idosos” e outro, “não muito idosos”, sendo o primeiro definido por idade ≥ 80 anos. O Escore GRACE teve seu desempenho avaliado pela capacidade de predizer o desfecho morte por qualquer causa durante o período de internamento. Análise estatística Variáveis numéricas foram expressas em média e desvio- padrão quando apresentaram distribuição normal ou pequeno desvio da normalidade, enquanto mediana e intervalo interquartil foram preferidos na presença de desvio pelo menos moderado da normalidade. A análise de normalidade foi feita pelo combinado da visualização do histograma e Q-Q plots , descrição de skewness e kurtosis com intervalos de confiança, e testes de normalidade (Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov). Variáveis contínuas foram comparadas pelo teste T de Student ou teste deWilcoxon quando apresentaramdistribuição normal e não normal, respectivamente. Variáveis categóricas foram expressas em proporção e comparadas pelo teste 2 . A capacidade discriminatória do Escore GRACE para mortalidade foi avaliada pela área abaixo da curva receiver operator characteristics – ROC (estatística-C), sendo comparada entre os dois grupos pelo teste não pareado de Hanley-McNeil. 8 A calibração dos escores teve teste de hipótese realizado pela técnica de Hosmer-Lemeshow e foi descrita pela comparação da mortalidade predita pelo GRACE com a observada em cada quartil de predição. A influência da idade no desempenho do GRACE foi testada pelo valor p da interação por análise de regressão logística. Foi utilizado o software SPSS versão 21. A significância estatística foi definida por valor p bicaudal menor que 0,05. Resultados Características da amostra Foram estudados 994 indivíduos, dos quais 57% eram do sexo masculino e 77% apresentaram SCA sem supradesnível do ST. Amédia de idade da amostra total foi 65 ± 13 anos, sendo 173 (17%) caracterizados como muito idosos por terem 80 anos ou mais. A média de idade dos muito idosos foi 85 ± 3,7 anos, comparado a 61 ± 11 anos no restante da amostra (p < 0,001). A pontuação do Escore GRACE nos pacientes muito idosos foi de 162 ± 34, significativamente maior do que nos demais pacientes (115 ± 35; p < 0,001). Essa maior pontuação do GRACE nos muito idosos deveu-se 25