ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Artigo Original Cadore et al. Angioplastia Preventiva no Infarto do Miocárdio Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):229-237 internacional. 19 No contexto do tratamento multiarterial, também foi visto neste estudo a predominância de pacientes biarteriais (78,8%), em concordância com estudos como o PRAMI, 7 e pacientes com menor complexidade de lesões – não houve casos de pacientes com escore SYNTAX alto –, o que nos leva à reflexão de que, provavelmente, os pacientes mais graves – triarteriais e com escore SYNTAX alto – receberam indicação de tratamento cirúrgico após a angioplastia primária nos centros estudados. Com relação à terapia farmacológica, seguindo as diretrizes para IAMCSST, 100% dos pacientes receberam dupla antiagregação plaquetária e estatinas. O uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não diferiu entre os grupos, ficando em torno de 27,1% dos casos, embora tenha sido amplamente avaliado por metanálise que concluiu que seus benefícios são maiores em pacientes de alto risco, como naqueles submetidos à RC. 20 Outro fator de destaque é a alta taxa de uso de stent convencional – 89,4% dos casos –, o que difere dos ensaios clínicos randomizados (ECRs) a respeito deste tema. 7-10 Tal fato chama a atenção para a disparidade entre os pacientes incluídos em ECRs e os pacientes reais, o que reforça a importância de registros populacionais como esses. Embora os ECRs empreguem o delineamento mais amplamente aceito para comparar tratamentos, eles ainda têm deixado muitas questões importantes sem resposta. Acredita-se que uma análise cuidadosa das informações de registros clínicos ofereça uma abordagem complementar aos ensaios clínicos, especialmente considerando a potencial inclusão de amostras mais representativas da população-alvo. Além disso, devido ao fato de os ECRs serem realizados em centros de excelência, não fica claro se seus resultados podem ser generalizados para a prática clínica usual. A experiência do operador, por exemplo, varia entre as instituições e pode interferir no resultado. Através de registros como o presente estudo, podemos perceber que, mesmo em condições não ideais, permanece significativo o benefício da RC em pacientes multiarteriais. 21 Entre 2006 e 2010, o registro SCAAR ( Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry ) acompanhou a evolução de 23.342 pacientes com doença de múltiplos vasos que realizaram angioplastia coronária com RI e sua possível associação com morte, nova intervenção e infarto agudo do miocárdio a longo prazo. A RI no momento da alta hospitalar se associou a um alto risco de eventos cardíacos adversos em um ano, com um risco ajustado de morte e a combinação de morte/infarto de 1,29 (IC95% 1,12-1,49; p = 0,0005) e 1,42 (IC95% 1,30-1,56; p < 0,0001), respectivamente. O principal achado deste estudo é a demonstração de significativo benefício na redução da mortalidade em pacientes submetidos à RC, mesmo quando realizada de forma estadiada. Os casos de RC no evento índice foram incomuns, realizados somente em pacientes biarteriais, com anatomia favorável e menor gravidade na chegada (Killip I). Outro achado importante foi o significativo benefício com relação a revascularização repetida e angina recorrente. Em pacientes com IAMCSST tratados com ICP primária emhospitais reais, a RC não aumenta a mortalidade em curto e longo prazos, mostrando-se segura quando realizada de forma estadiada. 22 Embora o benefício da estratégia estadiada após a ICP primária tenha sido sugerido em diversos estudos, como neste, permanecem questionamentos a serem resolvidos, como o tempo apropriado para a ICP estadiada. Na prática clínica, fatores como disfunção renal, complexidade das lesões, volume de contraste, dose de radiação, estado hemodinâmico e status do paciente podem influenciar a decisão pelo tempo ideal da revascularização. Uma pesquisa via eletrônica conduzida pela ACC revelou que, embora a maioria dos cardiologistas intervencionistas concorde em realizar a RC de forma estadiada, houve variabilidade significativa nas opiniões no que se refere ao tempo ideal para a próxima ICP. Somente 22% dos entrevistados realizavam a nova intervenção na mesma hospitalização; a maioria recomendou um prazo acima de 15 dias para o segundo procedimento. 23 Apesar das evidências e estudos em andamento, nenhum estudo pode ser capaz de definir uma estratégia única para pacientes com IAMCSST e DAC multiarterial. Como são pacientes heterogêneos, a estratégia deve ser individualizada. Desnecessário dizer que o foco deve ser no tratamento da lesão culpada. A decisão deve levar em conta a complexidade anatômica, função ventricular e perfil do paciente, a fim de se buscar a melhor estratégia, idealmente através de um heart team . Uma estratificação de risco completa, com dados clínicos e angiográficos, é crucial para a melhor avaliação destes pacientes. 24 O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser consideradas, especialmente relacionadas ao seu caráter observacional. Não se pode excluir a possibilidade de viés de seleção, apesar de não se ter identificado diferenças estatisticamente significativas quanto às variáveis avaliadas em relação às características basais dos pacientes tratados com RC ou RI e de não se ter observado modificação do efeito da estratégia sobre a ocorrência de desfecho primário pelos fatores considerados na análise multivariável, uma vez que a estratégia de intervenção ficou a critério do operador. Além disso, trata- se de um estudo com número pequeno de pacientes de dois centros do Sul do Brasil, podendo não ser representativo de realidades de outras regiões e serviços não públicos. Conclusões No presente estudo, com dados reais da prática clínica de dois centros do Sul do Brasil, encontramos que, em pacientes com DAC multiarterial no contexto do IAMCSST e submetidos à ICP primária, a estratégia de RC está associada com redução significativa dos desfechos primário e secundário no seguimento de 1 ano, quando comparada à RI. Esses dados devem suscitar discussão sobre os protocolos clínicos e institucionais vigentes. Contribuição dos Autores Concepção e desenho da pesquisa: Cadore JC, Furtado MV, Tumelero R, Tognon A, Krepsky AM, Cadore D, Polanczyk CA; Obtenção de dados: Cadore JC, Tumelero R, Krepsky AM, Cadore D, Bedin JC, Conte T; Análise e Polanczyk CA interpretação dos dados: Cadore JC, Furtado MV, Tognon A, Ruschel KB; Análise estatística: Cadore JC, Tognon A, Polanczyk CA; Redação do manuscrito: Cadore JC, Tognon A, Cadore D; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Furtado MV, Ruschel KB, Polanczyk CA. 235