ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Minieditorial Pedrosa Competência prognóstica entre distintos modelos Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):226-228 discriminatória, com estatística-C semelhante: 0,80 (IC95%: 0,70-0,92) e 0,89 (IC95% 0,81-0,96), respectivamente, com p = 0,19. Quanto aos desfechos isquêmicos não-fatais, o escore SYNTAX apresentou um valor preditivo (estatística-C = 0,64; IC 95% 0,55-0,73); entretanto, o escore GRACE não mostrou associação com esse tipo de desfecho (estatística-C) = 0,50; IC95%: 0,40-0,61), com p = 0,027. Em conclusão, os autores propõem um refinamento adicional na previsão de risco em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA). Tanto o paradigma clínico (GRACE) quanto o anatômico (SYNTAX) demonstraram ter uma boa capacidade preditiva de morte. Entretanto, apenas o modelo anatômico foi capaz de prever eventos não-fatais recorrentes. Essa demonstração de que os escores comumente utilizados ​no manejo clínico de pacientes com SCA pode ter predileção por desfechos diferentes não foi descrita na literatura até omomento. No entanto, a interpretação desses resultados deve considerar a presença de um erro do tipo β nesta análise, devido ao pequeno número de pacientes com eventos de morte (19 óbitos em 365 pacientes). Os fatores de confusão não-controlados e a incerteza introduzida por uma grande diferença no terceiro tercil foram observados em ambos os escores para o evento de morte. O desenho do presente estudo (série de casos), com coleta retrospectiva de dados, representa uma amostra parcial da população de pacientes hospitalizados por SCA, compreendendo uma subpopulação submetida à angiografia coronariana, não representando, portanto, o cenário real da população de SCA atendida em hospital, mas um subgrupo selecionado com o melhor prognóstico para o qual o médico assistente indicou a realização de uma angiografia coronariana. A análise dos dados foi realizada com base em relatos, e os dados de imagem não foram obtidos pela revisão das imagens e dos achados. Por fim, estudou-se uma população em diferentes estágios evolutivos pós-SCA, sendo adotado o exame de angiografia coronariana como referência. Da mesma forma, reconhecemos que, apesar de sua utilidade, os escores de risco tendem a superestimar omesmo, 12 além de apresentar poder limitado de discriminação entre indivíduos de alto e baixo risco. Eles superestimam o risco porque às vezes são derivados da população em geral e outras vezes de populações específicas. Há uma dificuldade em estratificar o risco por meio de escores, uma vez que a maioria dos eventos continua ocorrendo em pacientes considerados de baixo risco ou risco intermediário. As limitações dos escores de risco resultam da fisiopatologia da própria SCA. Estudos de randomização mendeliana, estudos de coorte longitudinal com populações jovens, além de estudos realizados em autópsias, demonstraramque a exposição ao risco de aterosclerose ocorre precocemente, varia em intensidade ao longo da vida e inclui fatores genéticos e ambientais não considerados nos escores. Uma única medida de fatores de risco no indivíduo adulto com SCA falha na quantificação da exposição ao risco dependente do tempo. O risco da doença seria expresso commais precisão, devido à exposição cumulativa a todos esses determinantes de risco ao longo da vida. 13 É importante observar que, no processo dinâmico do estabelecimento do risco no paciente no qual há suspeita e / ou confirmação de SCA, os critérios clínicos são de suma importância, conseguindo identificar, semqualquer outro recurso, os pacientes demaior risco para a ocorrência demorte ou eventos isquêmicos recorrentes. A avaliação clínica continuada é sempre essencial, seja devido a complicações abruptas que exigem mudanças rápidas de conduta ou à necessidade de critérios clínicos ajustados ao caso. A criação e atualização da avaliação de variáveis ​clínicas que podem predizer o risco de resultados adversos emmomentos bemdefinidos no tempo são necessárias, principalmente em termos de custo-efetividade. Utilizando apenas elementos clínicos, podemos definir pacientes de alto risco para eventos cardíacos maiores, tanto a curto quanto a longo prazo, pelas características de seus sintomas, histórico pessoal e exame físico. No entanto, quatro variáveis​ sempre parecem significativas ao tentar prever a morte após SCA. Variáveis ​​clínicas: idade, disfunção renal (expressa pela creatinina sérica), histórico de IAM prévio, diabetes mellitus - que indica uma disfunção fisiológica global caracterizada por glicemia elevada - e os dados de disfunção ventricular esquerda. Portanto, na presença de SCA, na maioria dos casos, é a suspeita clínica inicial que fornece a melhor terapia e o prognóstico. Nas atuais condições socioeconômicas, a avaliação na chegada do paciente ao hospital é a que apresenta maior possibilidade de efetividade junto à doença. Novamente, enfatizamos que esses “escores” devem servir como guias, e não como “amarras”, para o nosso julgamento clínico, com o último sendo capaz de fazer uso das informações existentes para escolher a melhor alternativa para o paciente. Esses escores devem estar abertos a interpretações e opções de tratamento que podem ser limitadas por recursos financeiros. Um diagnóstico precoce, juntamente com um bom tratamento e reabilitação cardíaca, promove uma boa recuperação do paciente. Em nosso contexto, mudanças na melhora organizacional, bem como na educação do paciente, profissionais do atendimento de emergência e coordenação com agentes do sistema de saúde público ou privado resultarão em uma diminuição significativa da mortalidade por SCA. 1. RothGA,HuffmanMD,MoranAE,FeiginV,MensahGA,etal.Globalandregional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013. Circulation. 2015; 132(17):1667-78. 2. MatosLN,CarvalhoAC,Gonçalves Jr I,BarbosaA,TarkieltaubE,MorenoAC, et al. Pharmaco-invasive therapy in STEMI patients in emerging countries, different from the developed world, could decreasedmortality compared to usual treatment. J AmColl Cardiol. 2013;61(10 Suppl):E61-E76. 3. Bruyninckx R, Aertgeerts B, Bruyninckx P, Buntinx F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract. 2008; 58(547):e1-e8. 4. Varma C, Brecker S. Predictors of mortality in acute myocardial infarction. Lancet.2001;358 (9292):1473-4. Erratum in: Lancet. 2002; 359 (9312):1160. Referências 227