ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Artigo Original Viana et al. Prognóstico embasado em modelos e desfechos em SCA Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):219-225 em uma SCA e, apesar de predizer complexidade anatômica, esse modelo não possui uma boa acurácia preditora, conforme dados previamente demonstrados por nosso grupo. 19-21 O trabalho atual não foi capaz de demonstrar associação entre o escore GRACE e a ocorrência de novos eventos isquêmicos não fatais. Do ponto de vista mecanicista, a diferença entre os achados dos referidos escores pode ser interpretada através das características das variáveis que cada um analisa. O escore GRACE utiliza em sua composição variáveis relacionadas ao aspecto clínico do paciente e, de certo modo, se associa ao potencial risco de instabilidade de uma ampla gama de pacientes. No entanto, não se correlaciona diretamente com a instabilidade coronariana, uma vez que, pela sua composição, não é possível identificar com propriedade a gravidade das lesões existentes. Por outro lado, o escore SYNTAX, utilizado como o paradigma anatômico, se baseia justamente na gravidade das lesões coronarianas existentes e consegue preencher a lacuna deixada pelo escore anterior. Ademais, novos eventos coronarianos (recorrência de SCA) potencialmente influenciam a predição de mortalidade, pois infarto causa morte. Por outro lado, óbito cardiovascular como evento inicial não teria como influenciar a ocorrência de evento recorrente subsequente. Essa óbvia observação reforça a lógica dos nossos resultados de que quando eventos recorrentes são preditos, morte também é (escore SYNTAX); porém; a predição de morte decorrente de um insulto cardíaco não garante predição de eventos isquêmicos recorrentes (escore GRACE).Trata-se de um estudo gerador de hipótese, que evidenciou a eventual necessidade de discriminar os desfechos decorrentes de uma SCA, definindo uma utilidade prática para os modelos preditores clínico e anatômico. A utilização de desfechos combinados surgiu nos grandes registros e ensaios clínicos para resolver potenciais limitações de poder estatístico. No entanto, esse método institui um mesmo peso para desfechos diversos, não distinguindo a significância relativa de cada um. 22 As implicações práticas deste estudo residem na necessidade de avaliarmos, dentro do contexto clínico-anatômico, a probabilidade isolada dos diferentes desfechos, além de reconhecermos a limitação do conhecimento de dados clínicos em predizer eventos coronarianos recorrentes. Isso poderia influenciar o processo de tomada de decisão para o tratamento de portadores de SCA, onde o risco clínico inicial habitualmente dita a magnitude do tratamento. Este estudo refuta essa prática, pois diante de um indivíduo com GRACE baixo, ainda haveria a possibilidade de haver um risco angiográfico elevado. Sendo assim, uma predição de eventos global, levando-se em consideração modelos preditores complementares e a predileção por desfechos diversos o melhor caminho para uma adequada estratificação de risco. Este estudo possui como principal limitação o seu tamanho amostral, podendo estar sujeito a erro tipo II. Além disso, apesar de utilizarmos dois escores frequentemente utilizados na prática clínica, ainda assim seria interessante uma avaliação comparativa dos demais escores clínicos e anatômicos para a predição de diferentes desfechos, sob o prisma dos paradigmas anatômico e clínico. Conclusão Em conclusão, o presente estudo indica que dados anatômicos contribuem para a predição de eventos recorrentes não fatais e óbito cardiovascular em SCA. Por outro lado, dados clínicos são capazes de predizer morte, mas não influenciam a probabilidade de desfechos não fatais. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa: Viana MS, Correia VCA, Correia LCL; Obtenção de dados: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Bagano GO, Fonseca LL, Kertzman LQ, Melo MV, Noya-Rabelo MM; Análise e interpretação dos dados: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Bagano GO; Análise estatística: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Fonseca LL, Kertzman LQ, Melo MV, Noya-Rabelo MM, Correia LCL; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Viana MS, Correia VCA, Ferreira FM, Lacerda YF, Bagano GO, Fonseca LL, Kertzman LQ, Melo MV, Noya-Rabelo MM, Correia LCL. 1. Kennedy RL, Harrison RF. Identification of patients with evolving coronary syndromes by using statistical models with data from the time of presentation. Heart. 2006;92(2):183–9. 2. Yadav M, Palmerini T, Caixeta A, Madhavan M V., Sanidas E, Kirtane AJ, et al. Prediction of Coronary Risk by SYNTAX and Derived Scores. J Am Coll Cardiol. 2013;62(14):1219–30. 3. Farooq V, Vergouwe Y, Raber L, Vranckx P, Garcia-Garcia H, Diletti R, et al. Combined anatomical and clinical factors for the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention: the Logistic Clinical SYNTAX score. Eur Heart J. 2012;33(24):3098–104. 4. Zhang YJ, Iqbal J, Campos CM, Klaveren D V., Bourantas C V., Dawkins KD, et al. Prognostic value of site SYNTAX score and rationale for combining anatomic and clinical factors in decision making: Insights from the SYNTAX trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):423–32. 5. Farooq V, Van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: Development and validation of SYNTAX score II. Lancet. 2013;381(9867):639–50. 6. VianaMdosS,LopesF,CerqueiraJuniorAMdosS,SuerdieckJG,SilvaABda,Silva ACBda,etal.IncrementalPrognosticValueoftheIncorporationofClinicalData Into Coronary Anatomy Data in Acute Coronary Syndromes: SYNTAX-GRACE Score.ArqBrasCardiol.2017;109(6):527-32. 7. AppleFS,PearceLA,SmithSW,KaczmarekJM,MurakamiMM.Roleofmonitoring changesinsensitivecardiactroponinIassayresultsforearlydiagnosisofmyocardial infarctionandpredictionofriskofadverseevents.ClinChem.2009;55(5):930–7. 8. Apple FS, Quist HE, Doyle PJ, Otto AP, Murakami MM. Plasma 99th percentile reference limits for cardiac troponin and creatine kinase MBmass for use with European Society of Cardiology/American College of Cardiology consensus recommendations.ClinChem.2003;49(8):1331–6. Referências 224