ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Artigo Original Mattos BP et al. Morte súbita na cardiomiopatia hipertrófica Arq Bras Cardiol. 2020; 115(2):197-204 ACCF/AHA constituem indicação para implante, evidenciaram menor contribuição para o cálculo do escore. Os fatores de risco que na amostra caracterizaram indicação IIa para CDI pela ACCF/AHA , notadamente, história familiar de MS e TVNS adicionada à obstrução da via de saída do VE, associaram-se à perda de recomendação pela ESC, atingindo status de contraindicação em 55% dos casos. Nossos resultados sugerem que a perda de recomendação para implante de CDI proporcionada pelo escore europeu se relaciona sobretudo a situações em que a indicação pela diretriz norte-americana está fundamentada na presença de um preditor isolado ou em associação a fatores modificantes. Esses achados são justificados pelo fato de que o modelo europeu define prevenção primária com base no conjunto de fatores de risco e não na presença de um só indicador. O escore ESC HCM-Risk-SCD foi validado de modo independente em populações de três continentes em estudos observacionais que, em sua maioria, demonstram que o novo modelo contribui para o aprimoramento da estratificação de risco e do processo decisório na CMH. 24-28 Outras análises assinalam a pouca sensibilidade do escore para o reconhecimento dos pacientesmais suscetíveis, amaior capacidade de identificar casos sem indicaçãodeCDI e o registrode taxas similares de eventos nas três faixas de risco. 29-32 Nosso estudo corrobora esses achados ao demonstrar que o modelo europeu reduz as recomendações de CDI em relação à diretriz norte-americana, deixa desprotegida a totalidade de pacientes que sofreramMS ou choque apropriado e estabelecemaior concordância nos casos de contraindicação de implante do dispositivo. Contudo, a metanálise de seis estudos, com 7.291 pacientes, demonstra que, na maioria dos casos, a suscetibilidade à MS em 5 anos foi adequadamente estimada pelo escore ESC. 33 O escore europeu fundamenta a estratificação de risco para MS por meio da aplicação de um rígido modelo matemático- estatístico em uma doença complexa de evolução imprevisível. Limitações metodológicas podem existir na dependência da avaliação do átrio esquerdo pelo respectivo diâmetro, da obstrução da via de saída pela manobra de Valsalva e pela exclusão de isquemia miocárdica, realce tardio e aneurismas apicais do VE. Embora restrições possam ser admitidas em relação ao seu desempenho, particularmente no alto risco, o escore europeumerece assimilação na prática clínica como forma validada de orientar decisões terapêuticas. A determinação dos percentuais atingidos pelos preditores integrantes da fórmula caso a caso poderá contribuir para a interpretação de resultados na prática clínica. Na presente análise, a normativa norte-americana asseguraria proteção a umnúmeromaior de indivíduos emrelação ao critério europeu. Todavia, poderia resultar em implantes desnecessários e exporia essa população a complicações inerentes ao dispositivo, tais como infecções e choques inapropriados. 4,15,17 São necessários estudos prospectivos validados igualmente em populações de menor risco, com o objetivo de possibilitar a identificação de novos fatores predisponentes e o refinamento dos critérios de indicação de CDI para prevenção primária de MS nessa doença. Limitações do estudo Opresente estudo baseia-se na avaliação de uma coorte bem documentada de CMH de um único centro commenor grau de seleção e faixa etária mais avançada. As características clínicas e as reduzidas taxas de eventos indicam tratar-se de pacientes de menor risco, distintos daqueles que integram a maioria dos estudos de validação. Esses aspectos podem limitar as conclusões a populações comesse perfil. Contudo, os casos incluídos são tão representativos da doença quanto aqueles de maior risco e mais suscetíveis a complicações, selecionados emcentros de referência. Conclusão No estudo de uma coorte de CMH de menor risco e faixa etária mais avançada, baixa concordância foi identificada entre os critérios de prevenção primária de MS estabelecidos pelas diretrizes ACCF/AHA 2011 e ESC 2014. O escore ESC HCM-Risk- SCD reduziu as indicações para implante de CDI na população estudada, notadamente naqueles situados em Classe IIa na sistematização norte-americana, mas deixou desprotegida a totalidade de pacientes que sofreramMS ou choque apropriado. A maior contribuição para o cálculo do escore de preditores não incluídos na normativa ACCF/AHA 2011 poderia justificar, em parte, a discordância entre as duas diretrizes. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Mattos BP, Scolari FL e Garbin HI; Análise estatística e Revisão crítica domanuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mattos BP, Scolari FL. Potencial conflito de interesses Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamento Opresente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação acadêmica Não há vinculação deste estudo a programas de pós- graduação. 1. Semsarian C, Ingles J, Maron MS, Maron BJ. New perspectives on the prevalence of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2015;65(12):1249-54. 2. Mattos BP. Sudden death risk stratification in hypertrophic cardiomyopathy: genetic and clinical bases. Arq Bras Cardiol. 2006;87(3):391-9. 3. Maron BJ, Rowin EJ , Casey SA, LinkMS, Lesser JR, Chan RH, et al. Hypertrophic cardiomyopathy inadulthoodassociatedwith lowcardiovascularmortalitywith contemporarymanagementstrategies. JAmCollCardiol.2 015;65(18):1915-28. 4. Maron BJ. Clinical course andmanagement of hypertrophic cardiomyopathy. N EnglJMed.2 018;379(7):655-68. Referências 203