ABC | Volume 115, Nº2, Agosto 2020

Minieditorial Proteção Miocárdica na Cirurgia Cardíaca – Qual o Método Ideal? Myocardial Protection in Cardiac Surgery - What is the Ideal Method? Ahmad Ali Abdoun i Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Minieditorial referente ao artigo: Solução Custodiol®-HTK versus Cardioplegia Sanguínea Gelada em Cirurgia Coronária Isolada com Tempo de Pinçamento da Aorta Prolongado: Uma Análise de Propensão Pareada Correspondência: Ahmad Ali Abdouni • Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP 05403-900, Cerqueira César, São Paulo, SP – Brasil E-mail: dr.ahmad@ig.com.br Palavras-chave Cirurgia Torácica; Revascularização Miocárdica; Ponte de Artéria Coronária; Cuidados Intraoperatórios; Soluções Cardioplégicas. O estudo da proteção miocárdica tem evoluído junto com a cirurgia cardíaca, no sentido de prevenir lesão miocárdica intraoperatória, que pode cursar com disfunção ventricular, arritmias, baixo débito cardíaco e outras complicações, muitas vezes irreversíveis. Desde as primeiras cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) em1953 comDr. Gibbon noMassachusetts General Hospital, 1 têm se estudado diversos métodos de proteção miocárdica, que permitissem cirurgias mais extensas do coração, com maior tempo de pinçamento da aorta. Nas primeiras cirurgias, a hipotermia vinha sendo o método de proteção miocárdica, mas mostrou-se insuficiente para tempos mais longos de isquemia. Em 1955, Melrose et al., 2 publicaram no Lancet uma comunicação preliminar intitulada “Parada Cardíaca Eletiva”. O interessante é que a técnica de Melrose empregava sangue como veículo do citrato de potássio – lançando, portanto, as bases da proteção miocárdica com cardioplegia sanguínea, utilizando o potássio como solução despolarizante, nos moldes do que é realizado até os dias de hoje. Outros agentes foram utilizados posteriormente como magnésio, procaína, quelantes e bloqueadores de cálcio, eventualmente associados entre si, com a utilização de hipotermia ou não. Substratos, como glicose e oxigênio, podem ser fornecidos durante o período de clampeamento aórtico, para garantir algum metabolismo aeróbio nesse período. A adição de outros substratos, como glutamato, aspartato e lactato, assim como ATP ou creatina fosfato, precursores de intermediários do ciclo de Krebs, podem melhorar muito a proteção miocárdica. Diversos autores como Buckberg 3 e, no nosso meio, Dr. Braile, 4 se dedicaram a estudar diversas possibilidades para otimizar a proteção miocárdica. Segundo diversos autores, o agente cardioplégico ideal necessita cumprir os seguintes requisitos: 5 1. Parada cardíaca: indução rápida e eficaz da parada cardíaca com o miocárdio relaxado e com o mínimo de consumo de ATP; 2. Proteção miocárdica: efeitos protetores para retardar a lesão celular irreversível causada pela isquemia global e limitar a extensão da lesão de reperfusão; 3. Reversibilidade: reversão imediata da parada cardíaca com frequência cardíaca e força de contração, possibilitando “desmame” precoce da CEC; 4. Baixa toxicidade: meia-vida curta sem efeitos tóxicos em outros sistemas ou aparelhos após a descontinuidade da CEC. Desde a sua introdução, as soluções cardioplégicas hipercalêmicas se tornaram o padrão ouro na preservação do miocárdio. A parada eletromecânica do coração pode ser atingida através da despolarização do potencial de membrana extracelular, o que reduz o potencial de repouso dos miócitos ventriculares. Após uma dose inicial, quando a quiescência eletromecânica é atingida, doses intermitentes (a cada 20 ou 30 minutos) são necessárias para manter a parada e evitar a disfunção miocárdica. A associação dessas soluções com o sangue do próprio paciente (cardioplegias sanguíneas) tem demonstrado redução nas dosagens das enzimas cardíacas e marcadores de reperfusão. 3 A solução HTK (Custodiol ®) é uma solução cristaloide com baixa concentração de sódio e cálcio, que atua causando a hiperpolarização da membrana plasmática do miócito pela depleção do sódio no espaço extracelular, induzindo parada cardíaca na diástole (ao contrário da cardioplegia convencional – despolarizante). A combinação de histidina, triptofano e cetoglutarato na fórmula reduz a acidose intracelular, melhora a produção de ATP e estabiliza a membrana, reduzindo os danos da isquemia. A solução HTK tem sido aclamada como proteção ideal das cirurgias cardíacas de longa duração, sendo utilizada de rotina no transplante cardíaco, cirurgias pediátricas complexas, aneurismas de aorta e reoperações valvares na maioria dos centros, por oferecer proteção miocárdica por até 3 horas com infusão única da solução. 6 Entretanto, esta solução requer cuidados específicos, como o manuseio da hipervolemia (são 20 – 25 ml/kg de solução infundidos logo após o pinçamento da aorta) e da acidose metabólica, comuns com a utilização desta solução. A discussão sobre a utilização da solução HTK em cirurgias de revascularização do miocárdio é relevante, uma vez que ainda é a cirurgia cardíaca mais comum no Brasil. O trabalho de Gatti et al., 7 tem o mérito de demonstrar a não superioridade do Custodiol® em relação à solução cardioplégica convencional, o que é significativo no nosso meio, uma vez que a utilização desta solução implica em um custo adicional sem benefícios nesta população. Mesmo considerando somente casos mais complexos, com múltiplas anastomoses e tempo de pinçamento da aorta DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20200622 251