ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 varfarina não deve ser suspensa. O casal deve ser informado da possibilidade de embriopatia e de os riscos da substituição pela heparina não serem mais justificados. Momento 3: Segundo e terceiro trimestres. Retorno ao anticoagulante oral, controle da anticoagulação e prevenção de hemorragia. O retorno para a varfarina justifica-se pela suposição de que abreviar o uso da heparina reduz os efeitos adversos à mãe e provoca menor risco de embriopatia. A proposta é manter as doses de varfarina de acordo com as metas de antes da gestação, com controle do INR semanal ou quinzenal. A reintrodução da varfarina deve obedecer à dinâmica da transição, ou seja, simultaneamente à HBPM (via subcutânea) ou à HNF (via intravenosa) até o INR alcançar o “valor-alvo” (Figura 6). Momento 4: Planejamento do parto. Considerar a hospitalização, redirecionar para a anticoagulação parenteral. A hospitalização deve ser programada com 36 semanas de gestação para o uso de HBPM por via subcutânea ou HNF por via intravenosa em doses terapêuticas (Tabela 23). A via de parto é discutida com o obstetra. Em parto prematuro sob anticoagulação, a via de parto é a cesárea e pode ser considerada o uso de complexo protrombínico. Momento 5: Puerpério. Reintrodução da anticoagulação oral e alta hospitalar . Decorridas 6 h do parto e em ausência de complicação materna, a HNF via intravenosa ou a HBPM via subcutânea em doses terapêuticas devem ser reintroduzidas. A varfarina deve ser prescrita 48 h após o parto, obedecendo à dinâmica de transição em conjunto com a heparina até o valor de 2,0 do INR, quando é dada a alta hospitalar. 3.1.6. Pontos-chaves: Gravidez e Prótese Valvar • A PB não requer anticoagulação, exceto em pacientes com FA ou acidente tromboembólico prévio; • A gravidez não influencia na degeneração estrutural da PB; • PB calcificada e estenótica tem indicação cirúrgica independente da idade gestacional; • A PM requer anticoagulação com ajuste permanente na busca das metas convencionais; • A trombose de PM demanda intervenção imediata com trombolítico ou cirurgia de emergência com CEC, independentemente da idade gestacional; • A escolha da PB como substituta preferível para mulher em idade fértil considera a não necessidade do uso de anticoagulação e a perspectiva futura da troca valvar percutânea (“valve in valve”); • O procedimento percutâneo “valve in valve” requer centro especializado com “heart team” e recursos de tomografias valvar e arterial, ECO tridimensional esofágico e equipe hemodinâmica intervencionista e de cirurgia de prontidão; • Portadoras de PM devem ser encaminhadas a serviços terciários e de referência em doença valvar para o acompanhamento da gravidez; Figura 6 – Recomendações para a anticoagulação em prótese valvar mecânica durante a gestação.AVK: antagonistas da vitamina K; HBPM SC: heparina de baixo peso molecular por via subcutânea; HCG: hormônio gonadotrofina coriônica; HNF IV: heparina não fracionada por via intravenosa; TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativado. HBPM SC 12/12h = 1 mg/kg/dose; HNF IV = 18 UI/kg/h. Controle de dose e metas: HBPM SC = fator antiXa entre 0,6 e 1,2 U/ml semanal; HNF IV TTPA: 2 vezes o valor normal/diário; AVK = INR 2,5 a 3,5 quinzenal. Mulher portadora de Prótese Valvar Mecânica Planejamento de gravidez: Conscientização da paciente/casal Manter o AVK até Beta HCG positivo Gravidez confirmada Substituir AVK pela HBPM SC ou ou Hospitalização Substituir a AVK pela HNF IV Manter AVK em pacientes com 1ª consulta durante o 1º trimestre Substituir a HBPM SC pela AVK Hospitalização Substituir HNF IV pela AVK Manter AVK 36 semanas de gestação Hospitalização – mudança para HNF IV ou HBPM SC 24 h antes do parto → manter HNF IV Suspender HNF IV 4-6h antes do parto e reintroduzir 4-6h após se não houver sangramento Reintroduzir a AVK 48 horas após o parto com HNF IV Alta hospitalar com INR adequado Momento 1 Momento 2 1º trimestre Momento 3 2º e 3º trimestres Momento 4 Planejamento do parto Momento 5 Parto/Puerpério 880