ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 significativamente maior na fase de transição com a heparina. 154-157 A incidência de tromboembolismo com a HBPM se deve às flutuações do fator antiXa que ocorrem nas 24 horas, 158 mesmo com o valor terapêutico (0,6 a 1,2 UI/ml) no pico de ação após 4 h da aplicação, 159 resultando em um nível subótimo de anticoagulação. Quanto a HNF em uso prolongado associa-se a trombocitopenia e osteoporose, 154,155 tem eficácia inferior à da HBPM, e seu uso por via subcutânea foi abolido na prática da anticoagulação. Em razão da alta incidência de tromboembolismo com as heparinas (HNF e HBPM), existe uma tendência a se priorizar o uso da varfarina durante toda a gravidez, por acreditar-se na sua maior segurança no desfecho materno-fetal. 154-157 3.1.5. Riscos para o Concepto Para todos os esquemas de anticoagulação, os riscos obstétricos de hemorragia, descolamento prematuro de placenta que causa prematuridade e morte fetal são muito elevados. 155-157 A varfarina sódica atravessa a barreira placentária e, quando usada no primeiro trimestre, é teratogênica, acarretando 0,6 a 10% de malformação caracterizada pela síndrome varfarínica fetal, 160 mesmo em doses inferiores a 5mg. 161-163 O esquema da anticoagulação para pacientes portadoras de PM que desejam engravidar ou se apresentam em curso da gestação na primeira consulta é ainda controverso. Fatores que devem ser levados em consideração na decisão do melhor tratamento anticoagulante incluem: preferências da paciente, expertise do médico assistente e disponibilidade de controle adequado da coagulação. As recomendações para a prevenção de tromboembolismo em próteses mecânicas pretendem atender aos requisitos ideais de um posicionamento com base na documentação da literatura e na vivência dos autores, de modo que seja efetiva para a realidade dos diversos serviços. Entende-se que a dinâmica da anticoagulação permanente deva ser dividida em cinco momentos: na pré-concepção, em cada trimestre e no puerpério, conforme explicado a seguir. Momento 1: Pré-concepção: Conscientização da paciente/ casal. Orientação quanto ao diagnóstico precoce da gravidez . A paciente que planeja a gravidez deve ser esclarecida sobre a obrigatoriedade de manter a anticoagulação e a disponibilidade dos esquemas e os seus riscos em todas às fases da gestação, do parto e do puerpério. Para isso, o diálogo franco com o casal é fundamental. A orientação também inclui a informação sobre a importância do diagnóstico precoce da gravidez em reduzir a ocorrência da embriopatia. Nesta consulta, é fornecido um pedido de exame para a dosagem de gonadotrofina coriônica beta, que deve ser realizado à primeira dúvida de atraso menstrual. Momento 2: Primeiro trimestre. Substituição do anticoagulante (evitar a teratogênese). A substituição da varfarina pela heparina possibilita uma conciliação entre o benefício da prevenção de trombose materna e o malefício da embriopatia. Neste momento existem opções que estão apresentadas na Figura 6. A primeira escolha é o uso de HBPM, que exige o controle semanal do fator antiXa. Na indisponibilidade dessa opção, é indicada a HNF intravenosa no período entre a sexta e a nona semana de gestação. Em pacientes que chegam na primeira visita médica depois da sexta semana de idade gestacional, a Tabela 22 – Conduta em próteses com disfunção durante a gestação 149,150 Prótese biológica Prótese mecânica Risco materno Risco fetal Risco materno Risco fetal Disfunção com predomínio de insuficiência, CF I/II e FE normal Medidas farmacológicas Risco baixo Disfunção com insuficiência “para valvar” leve a moderada sem hemólise significativa ou IC grave considerar Medidas farmacológicas para IC e anemia Se Insuficiência severa ou hemólise significativa considerar Intervenção Se IC e/ou hemólise sintomáticas considerar Fechamento percutâneo do escape (leak) para valvar por meio de dispositivo (Plug) ou CEC (alto risco de recidiva) Alto risco fetal se CEC Disfunção com predomínio de estenose valvar com calcificação (mitral, aórtica ou tricúspide) Riscos de IC grave, Choque, morte súbita Sempre considerar Emergência Implante percutâneo ou transapical de nova PB “valve in valve”* ou CEC Alto risco fetal Perda fetal Prematuridade Natimorto Estenose PM aórtica ou mitral por crescimento endotelial intravalvar – “Pannus”: necessidade de intervenção é rara Se indicado: considerar CEC Estenose PM (geralmente aórtica) “mismatch” Necessidade de intervenção é rara Se indicado, considerar CEC Alto risco fetal se CEC CEC: circulação extracorpórea; CF: classe funcional; FE: fração de ejeção; IC: insuficiência cardíaca; PM: prótese mecânica. 879