ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 Tabela 18 – Classificação dos riscos das valvopatias para a gravidez Risco alto Risco intermediário Risco aceitável Estenose mitral grave PB com disfunção moderada Valvopatia discreta Estenose aórtica grave Estenose pulmonar grave PB sem disfunção PB estenótica/calcificada PM com disfunção Valvopatia + HP importante (PAP ≥ 50 mmHg) PM Valvopatia + FEVE normal PM mitral > risco PM aorta Insuficiência aórtica + doenças de aorta Insuficiência aórtica + doenças da aorta Valvopatia sem fatores desfavoráveis Síndrome de Marfan (DAorta > 45 mm) Síndrome de Marfan (DAorta entre 40 e 45 mm) Valva aórtica bicúspide (DAorta > 50 mm) Valva aórtica bicúspide (DAorta 45 a 50 mm) Valvopatia + FEVE < 35% Necessidade de uso de anticoagulantes DAorta: diâmetro da aorta ascendente; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; HP: hipertensão pulmonar; PAP: pressão arterial pulmonar; PB: prótese valvar biológica; PM: prótese valvar mecânica. Considera-se estenose mitral ou aórtica grave: área valvar mitral ≤ 1,0 cm 2 e área valvar aórtica < 1,0 cm 2 , respectivamente. • Doenças da aorta associadas; • Antecedentes de IC, tromboembolismo ou endocardite infecciosa (EI). A avaliação cardiológica prévia à gestação inclui a história, o exame físico e exames subsidiários que auxiliam na classificação do risco à gravidez, como: • ECG: avalia o ritmo e a sobrecarga de câmaras cardíacas; • ECO: informa tipo e gravidade da valvopatia, grau de dilatação ventricular, presença de disfunção ventricular, HP e defeitos associados; • RMC: útil quando a valvopatia está associada às doenças da aorta; • Teste ergométrico: válido na estimativa da capacidade funcional e da pressão arterial na estenose aórtica grave em pacientes assintomáticas e quando há dissociação entre os sintomas e o grau anatômico da estenose mitral. É somente indicado no planejamento de gravidez; • Biomarcadores: aplicação controversa em valvopatias. As recomendações pautadas em Diretrizes Nacionais 149,150 e Internacionais 151 para a conduta no planejamento familiar e durante a gravidez em valvopatias adquiridas, congênitas e próteses valvares estão apresentadas nas Tabelas 19 a 22. 3.1.1. Considerações Gerais sobre a Terapêutica A restrição moderada de sal e de atividade física, o controle do ganho ponderal (não acima de 10 kg) e a suplementação de ferro após 20 semanas de gestação são as recomendações iniciais, cuidando para afastar fatores como anemia, infecção, hipertireoidismo e arritmias cardíacas. A prevenção do surto reumático deve ser mantida com penicilina benzatina na dose de 1.200.000 UI a cada 21 dias ou estearato de eritromicina, 500 mg, a cada 12 horas, quando alergia à penicilina. A sulfadiazina é contraindicada. A prevenção da EI para o parto é realizada com ampicilina 2 g por via intravenosa associada a gentamicina 1,5 mg/kg por via intramuscular (dose máxima de 120 mg) 1 hora antes do parto. A segurança e eficácia do tratamento farmacológico requer ajustes periódicos da posologia. Antes da concepção, os fármacos de reconhecidos efeitos teratogênicos devem ser substituídos. Em portadoras de estenose mitral, destaca-se o uso de propranolol ou metoprolol em doses que não ultrapassem 80 e 75 mg, respectivamente, na prevenção e no controle da congestão pulmonar, atentando-se sempre para os efeitos colaterais perinatais, como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e policitemia, os quais não têm sido verificados nessas doses recomendadas. A FA aguda deve ser prontamente revertida por cardioversão elétrica em portadoras de valvopatia mitral, pois esse procedimento é considerado inócuo ao concepto e tem a vantagem de evitar a utilização de fármacos em doses às vezes tóxicas. Por outro lado, batimentos ectópicos atrial ou ventricular e taquicardia atrial assintomática não exigem uso de antiarrítmicos. Para o controle da frequência em pacientes com FA permanente, devem ser considerados os betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos, além de anticogulação. A necessidade de intervenção nas valvopatias durante a gestação se deve aos casos refratários ao tratamento clínico. Os procedimentos percutâneos devem ser preferidos à cirurgia com circulação extracorpórea (CEC). A valvoplastia por cateter balão (VCB) na estenose aórtica tem sido indicada nas valvopatias de etiologia congênita ou na tentativa de resgate da vida materna e nos casos extremos de gravidade. A mitral requer ausência de trombo em átrio esquerdo, insuficiência mitral no máximo discreta e escore ecocardiográfico de Wilkins ≤ 8. 149 3.1.2. Pontos-chaves: Gravidez emValvopatias – Valva Nativa • Lesão valvar estenótica complica mais que a de regurgitação; • Classe funcional I/II (NYHA) em lesões estenóticas não asseguram a boa evolução materna; • Fatores complicadores aumentam significativamente o risco das valvopatias; 876