ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 Tabela 7 – Farmacocinética durante a gravidez Diminuição da absorção Retardo da motilidade intestinal, Aumento do volume de distribuição Redução do pico de concentração dos fármacos hidrofílicos e lipofílicos, e variações na meia-vida Aumento do metabolismo hepático Redução da concentração plasmática de fármacos que têm passagem pelo fígado Aumento do fluxo renal Redução da concentração plasmática de fármacos com excreção renal. Função tubular absorção/excreção é variável Adaptada de Feghali et al., 2015. 54 Tabela 8 – Pregnancy and Lactation Labelling Rule – Food and Drug Administration Informações obrigatórias Referentes à gravidez: risco de uso da medicação, compatibilidade com a lactação, potencial reprodutivo em homens e mulheres, informações sobre testes de gravidez e uso de anticoncepcionais Resumo de risco: absorção do medicamento por via sistêmica durante a gravidez, dados de estudos em humanos, animais e desfechos fetais adversos rotulados que incluem perdas fetais e malformação Contraindicação na gravidez: anomalia estrutural, embriopatia ou mortalidade fetal e neonatal, prejuízo funcional (toxicidade múltipla de órgãos), alteração de crescimento, retardo ou prematuridade Considerações clínicas: orientações essenciais para prescrição considerando ajustes de dose durante a gravidez e no pós-parto, doenças maternas associadas e/ou risco de embriopatia fetal, reações adversas maternas e fetais e efeitos da medicação no trabalho de parto e no parto Dados adicionais: informações de estudos em animais e humanos que suportam as declarações de risco apresentadas anteriormente Registro da exposição durante a gravidez: informação para profissionais da saúde, com telefone toll free para se obter informação sobre o registro • Data • Humano • Animal Quanto à segurança, a maioria dos estudos de fármacos na gestação é realizada em animais e tem pouca aplicabilidade porque os efeitos são, de modo geral, espécie-específicos. Os estudos em humanos quase sempre são retrospectivos e incluem casuísticas pequenas. As gestantes, salvo raras circunstâncias, são excluídas dos grandes ensaios clínicos. Assim, a literatura médica sobre fármacos na gestação tem, na maioria, questionável evidência científica. Em 1979, a Food and Drug Administration (FDA) 62 introduziu a classificação dos medicamentos de acordo com as categorias de A a X, muito utilizadas na prática diária. 55 Essa classificação rotulava os fármacos de acordo com estudos em animais e mulheres em categorias que variavam desde fármacos que não apresentavam riscos ao feto (categoria A) até aqueles teratogênicos (categoria X). Em 2015, a classificação (A, B, C, D e X) foi substituída pela denominada Pregnancy and Lactation Labelling Rule (PLLR), 63 que atualmente tem sido mais aceita. Ela fornece um resumo descritivo e informações detalhadas sobre estudos em animais e ensaios clínicos, como exposto na Tabela 8. 2.5.1. Anti-hipertensivos (Tabela 9) Nifedipina: ação hipotensora e tocolítica; não teratogênica. Pode requerer encurtamento do intervalo das tomadas ou maior dose devido ao metabolismo hepático acelerado, mediado pela CYP3A4. Hipotensão mais acentuada com uso de sulfato de magnésio concomitante. 64-66 Alfametildopa (agonista receptor α 2-adrenérgico): não é teratogênica, considerada como segura e eficaz no tratamento da doença hipertensiva gestacional com resultados favoráveis nos desfechos primários e secundários tais como controle da pressão arterial, crescimento fetal e prematuridade. Os efeitos maternos adversos tais como, hipotensão postural, síndrome lúpus “ like ”, depressão, congestão nasal, sonolência e toxicidade hepática, foram registrados em 1% dos casos tratados. 67,68 Hidralazina: vasodilatador arteriolar direto, de uso oral ou intravenoso nas emergências hipertensivas. Os efeitos adversos são sintomas maternos de lúpus “ like ” e trombocitopenia fetal. 69 Clonidina: agonista α 2 tem efeito hemodinâmico divergente, na redução da resistência vascular versus redução no débito cardíaco, e consequente impacto no crescimento fetal. A suspensão abrupta pode causar hipertensão “rebote”. Não é teratogênica. É disponível por via transdérmica. 70 Os diuréticos são indicados na hipervolemia e na IC; no entanto, a redução do volume plasmático, débito cardíaco e fluxo placentário é a principal restrição ao uso de diuréticos durante a gravidez. Seu uso durante a gravidez não tem sido relacionado a efeitos prejudiciais ao concepto. Furosemida é o mais utilizado, enquanto a hidroclorotiazida tem sido relacionada a menor peso ao nascer, icterícia e trombocitopenia neonatal. 71 Betabloqueador: o atenolol não é recomendado porque seu uso está associado à RCIU e a recém-nascidos de baixo peso. 71 Amlodipina: pode ser considerado tratamento de segunda linha sem referência a teratogênico quando usado no primeiro trimestre da gravidez. 71 IECA, BRA, inibidores diretos da renina e antagonistas da aldosterona : contraindicados na gravidez e não devem 865