ABC | Volume 114, Nº5, Maio 2020

Posicionamento Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez e Planejamento Familiar na Mulher Portadora de Cardiopatia – 2020 Arq Bras Cardiol. 2020; 114(5):849-942 gravídico-puerperal. A carência de protocolos no atendimento da gestante cardiopata e a frágil interação multidisciplinar contribuem para o mau desfecho da gravidez. Nesse cenário, é necessária a elaboração de protocolos de atendimento alinhados na prevenção e no tratamento das complicações durante a gravidez, o parto e o puerpério da gestante cardiopata. OServiço de Cardiopatia e Gravidez do Departamento de Obstetrícia da Universidaddse Federal de São Paulo propõe neste documento um protocolo apresentado na Figura 5. O plano de cuidado inclui: preparação e prontidão para o parto, em hospital de referência; obediência à rotina para pacientes anticoaguladas e em trabalho de parto prematuro; prevenção da hemorragia pós-parto (HPP); e a profilaxia de endocardite infecciosa. Os principais fatores maternos que comprometem o crescimento e desenvolvimento fetais são: baixo débito cardíaco (insuficiência cardíaca [IC] e lesões cardíacas obstrutivas), hipoxemia (hipertensão pulmonar [HP], cardiopatias cianogênicas), uso de medicamentos (anticoagulantes, betabloqueadores, diuréticos, antiarrítmicos), hereditariedade (transmissão genética), infecções maternas (por Trypanosoma cruzi [ T. cruzi ]) e complicações obstétricas (Tabela 3). As consequências paraoconcepto incluemamaior frequência de prematuridade, de recém-nascidos com crescimento intrauterino restrito (RCIU), de abortamentos, de anomalias cardíacas e não cardíacas e de morte. Complicações clínicas maternas que se associam ao baixo débito cardíaco causam maior frequência de baixo peso, índice de Apgar inferior a 7 e peso médio menor em 300 g, comparadas àquelas cujas gestações evoluíram sem complicações. 21 A hipoxemia materna em portadoras de cardiopatias cianogênicas aumenta o risco fetal, mesmo existindo mecanismo de compensação para facilitar o recebimento de oxigênio pelo feto. A maioria dos recém-nascidos de mães hipoxêmicas é pequena para a idade gestacional e prematura. Observa-se também uma elevada frequência de abortos, proporcional aos valores elevados de hematócrito e hemoglobina materna. O uso de anticoagulantes durante a gravidez causa perdas fetais expressivas. Estima-se que a incidência de abortos espontâneos no primeiro trimestre seja de 28,6 versus 9,2%para gestantes emuso de varfarina versus heparina, respectivamente. 22 A varfarina sódica, quando usada no primeiro trimestre, causa em 5 a 10% a síndrome da varfarina fetal, que ocorre entre a sexta e a nona semana de gestação 23 (Tabela 4). A incidência é variável porque, muitas vezes, a síndrome sob a visão clínica pode não ser identificada; porém, na avaliação de geneticistas, sua frequência é muito maior. O risco da síndrome varfarínica, quando comparado com o da população em geral, é de OR 3,86, (1,86 - 8,00 – IC 95%). Por isso, essas crianças devem ter uma avaliação genética detalhada na primeira infância e ser acompanhadas no desenvolvimento escolar. Figura 5 – Avaliação e conduta das mulheres com doenças cardiovasculares. ECG: eletrocardiograma; OMS: Organização Mundial da Saúde; NYHA: New York Heart Association; MMF: Medicina Materno-fetal. Avaliação pré-concepção do risco materno-fetal Anamnese e exame físico Registro anterior de saúde e cirúrgico obtido e revisado Eletrocardiograma (ECG): 12 derivações, ecocardiograma e exames laboratoriais Classe Funcional (NYHA): teste cardiopulmonar Avaliação da necessidade de tratamento clínico ou cirúrgico Avaliação genética para pacientes com doença cardíaca hereditária Discutir a interrupção de medicações teratogênicas Prover contracepção adequada até que a gestação seja desejada Avaliação pré-natal desde o diagnóstico da gravidez Assegure-se de que as medicações teratogênicas estejam suspensas Caso a gravidez não tenha sido planejada, conduzir avaliação completa de risco Discutir plano de cuidado, incluindo local adequado para o nascimento Gestação Pacientes clinicamente estáveis Conduta pré-natal conjunta (cardiologia e obstetrícia) Rever plano de cuidado* Realizar ecocardiograma materno ecocardiograma fetal (18-22 semanas de gestação) Plano de parto por escrito 28 a 32 semanas Avaliação anestésica 32 a 33 semanas Preferência via vaginal com analgesia Cesárea por indicações obstétricas Indução TParto 39 semanas, se indicada Gestação Pacientes descompensadas ou risco III/IV (OMS) Discutir morbimortalidade materno-fetal Rever plano de cuidado Possibilidade de internação precoce Decisões conjuntas (paciente, família, equipe médica) Considerar possibilidade Aborto terapêutico + contracepção esterilização Seguimento em centro terciário Especialistas em cardiopatia congênita e MMF Momento do parto indicado pela situação clínica Parto terapêutico pode ser necessário 859