ABC | Volume 114, Nº4, Abril 2020

Artigo Original Souza et al. NT-proBNP em síndromes coronarianas agudas Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):666-672 Introdução O peptídeo natriurético cerebral é um pró-hormônio, biologicamente medido por seu fragmento ativo ou sua porção terminal inativa (NT-proBNP). Essas moléculas são biomarcadores de disfunção ventricular esquerda, liberadas na corrente sanguínea por miócitos submetidos à tensão da parede devido à sobrecarga volumétrica ou pressórica. 1 Esses peptídeos apresentam melhor acurácia na detecção de insuficiência cardíaca do que a avaliação clínico-radiológica, podendo identificar subníveis clínicos de descompensação. 2 A presença de disfunção ventricular esquerda é um importante determinante no prognóstico de pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA). Nesse contexto, modelos preditivos multivariados 3,4 levam em consideração a presença de disfunção ventricular esquerda clinicamente manifestada, bem representada pela classificação de Killip e Kimball. 5 Dois motivos sustentam a hipótese de que o uso de biomarcadores plasmáticos possa aumentar o valor prognóstico desses modelos: a capacidade de quantificar numericamente o grau de descompensação cardíaca e a maior sensibilidade a alterações subclínicas, sem prejudicar a especificidade. 2 No contexto da SCA, a concentração de NT-proBNP possui uma precisão prognóstica bem documentada. 6 No entanto, do ponto de vista preditivo, se o NT-proBNP possui um valor incremental em relação aos modelos probabilísticos que já contêm Killip como variável preditora é uma questão controversa. 7-9 Entre osmodelos validados para predição de risco, o escore GRACE é o de melhor precisão prognóstica, contendo a classe Killip como marcador de insuficiência cardíaca. 10-12 Nesta coorte, testamos a hipótese de que a incorporação de NT-proBNP aumenta o valor prognóstico do escore GRACE em pacientes com SCA. ONT-proBNP foi medido no momento da admissão hospitalar e o desfecho primário foi definido como morte cardiovascular durante a hospitalização. Métodos Seleção de amostra Pacientes internados consecutivamente na unidade coronariana (UC) de um hospital terciário, entre setembro de 2007 e outubro de 2013, por suspeita de SCA (angina instável e infarto do miocárdio) foram prospectivamente incluídos no estudo. Os critérios de inclusão foram desconforto no peito, além de pelo menos um dos três critérios objetivos: 1) marcador biológico positivo de necrose miocárdica, definida como troponina T ≥ 0,01 ug/L ou troponina I > 0,034 g/L, correspondendo a valores acima de 99%; 13 2) alteração eletrocardiográfica isquêmica, consistindo em inversão da onda T (≥ 0,1 mV) ou alterações do segmento ST (≥ 0,05 mV); e 3) doença arterial coronariana previamente documentada, definida como história de infarto do miocárdio com onda Q ou angiografia prévia demonstrando obstrução coronariana ≥ 70%. Foram excluídos pacientes sem dosagem de NT-proBNP ou que não concordaram em participar do estudo. O protocolo estava em conformidade com a Declaração de Helsinque, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Medição do NT-proBNP A medição do NT-proBNP foi realizada em uma amostra de sangue coletada na chegada do paciente ao hospital, visando um atraso mínimo entre o início dos sintomas e a coleta de material. O plasma foi congelado a –70°C para a dosagem simultânea das amostras. Foi utilizado o método de imunoensaio (Biomérieux), considerando as seguintes definições de NT-proBNP alto: 1) Valores acima de 450 pg/ml em pacientes com menos de 50 anos de idade; 2) Valores acima de 900 pg/ml em pacientes acima de 50 anos de idade. 2 Escore GRACE O cálculo do escore GRACE foi baseado em: dados clínicos no momento da admissão, eletrocardiograma realizado dentro de 6 horas da admissão, dosagens de troponina T ou troponina I nas primeiras 12 horas e na primeira creatinina plasmática. A elevação dos marcadores de necrose miocárdica (como componente dos escores) foi definida como troponina acima de 99%. O escore GRACE inclui oito variáveis: cinco semiquantitativas, significando peso diferente para cada faixa etária (pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, creatinina plasmática e classe Killip), e três dicotômicas (depressão do segmento ST, elevação do marcador de necrose miocárdica e parada cardíaca na admissão). A pontuação final pode variar de 0 a 372. 3 Desfecho clínico O desfecho clínico foi a morte cardiovascular durante a internação, definida por um dos seguintes mecanismos: insuficiência cardíaca, arritmia ou devido a complicações de tratamentos relacionados à SCA. Análise estatística As variáveis numéricas foram expressas em média e desvio padrão, pois apresentaram distribuição normal ou pequeno desvio da normalidade, enquanto a mediana e o intervalo interquartil foram os preferidos em caso de desvio significativo da normalidade. As variáveis categóricas foram expressas em proporções. Os resultados preliminares foramacompanhados por um intervalo de confiança de 95% como medida de incerteza. Inicialmente, os valores preditivos das classes NT-proBNP e Killip foram avaliados pela área sob a curva ROC (estatística C), considerando-se como resultado a morte cardiovascular. Essas duas curvas foram comparadas estatisticamente pelo teste pareado de Hanley-McNeil. 14 Além disso, o Teste Kappa foi utilizado para avaliar a concordância entre NT-proBNP alto e Killip > I na definição de insuficiência cardíaca. A regressão logística foi usada para avaliar o valor incremental de NT-proBNP para o escore GRACE. A técnica de modificação do escore GRACE foi usada, substituindo a classificação de Killip pelo NT-proBNP e comparando esse 667