ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Artigo Original Pivatto Júnior et al. Escores de risco em cirurgia por endocardite Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):518-524 Introdução Apesar dos avanços no tratamento, a endocardite infecciosa (EI) está associada a morbidade e mortalidade significativas. 1 A correção cirúrgica da EI ativa está associada à maior taxa de mortalidade dentre todas as doenças valvares, com taxas globais de mortalidade hospitalar acima de 20%. 2 A cirurgia é atualmente realizada em 50 a 60% dos pacientes com EI. 3 As indicações são: insuficiência cardíaca (geralmente relacionada à disfunção valvar), infecção não controlada (geralmente associada à extensão perivalvular e a defeitos de condução atrioventricular), e prevenção da embolia sistêmica. 4 Embora essas indicações sejam claras, a sua aplicação prática baseia-se em grande parte na condição clínica, nas comorbidades, e no risco operatório do paciente. 5 Modelos de predição de risco para cirurgia cardíaca vêm sendo desenvolvidos para fornecer informações acerca dos riscos tanto para os médicos quanto para os pacientes, bem como para guiar a tomada de decisão. 6 A avaliação do risco cirúrgico ajuda a medir a qualidade do serviço de saúde, e o perfil de risco é essencial para diferenciar os pacientes de acordo com a gravidade da condição de saúde. Do mesmo modo, conhecer o risco do paciente pode permitir a implementação de estratégias individualizadas, visando prevenir complicações. 7 Embora haja escores de risco disponíveis para uso na prática clínica diária, ainda há muita incerteza sobre qual deles escolher. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar o EuroSCORE logístico, 8 o EuroSCORE II 9 e escores específicos para a EI, STS-IE, 2 PALSUSE, 10 AEPEI, 11 EndoSCORE 7 e RISK-E, 12 como preditores de mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em razão de EI ativa, em um hospital universitário terciário da região sul do Brasil. Métodos Este estudo de coorte retrospectivo incluiu todos os pacientes com ≥ 18 anos de idade que foram submetidos à cirurgia cardíaca em razão de EI ativa, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), de 2007 a 2016. Apenas pacientes com EI definitiva diagnosticada com base nos critérios de Duke modificados 13 foram incluídos. Os pacientes foram identificados através dos agendamentos cirúrgicos e da busca por palavras-chave no sistema eletrônico de registros médicos do HCPA. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (protocol n o 16-0632). O risco cirúrgico pré-operatório foi calculado através da média do EuroSCORE 8 logístico e do EuroSCORE II, 9 além dos escores específicos STS-IE, 2 PALSUSE, 10 AEPEI, 11 EndoSCORE 7 e RISK-E 12 (Tabela 1). A mortalidade durante a internação, independente do tempo de permanência, foi definida como mortalidade hospitalar. O clearance de creatinina (CC) foi estimado através da fórmula de Cockcroft-Gault. 14 A insuficiência renal aguda foi definida como qualquer um dos seguintes critérios: aumento ≥ a 0,3 mg/dL da creatinina em 48 horas ou aumento de ≥ 1,5 vezes da creatinina em relação ao valor basal, conhecido ou que se presume nos 7 dias anteriores; volume urinário < 0,5mL/kg/h em 6 horas. 15 O estado crítico no pré- operatório foi definido como a presença de qualquer uma das caracteríticas a seguir durante a mesma internação hospitalar que a da cirurgia: taquicardia/fibrilação ventricular ou morte súbita recuperada; massagem cardíaca; ventilação ventilação mecânica antes da sala anestésica; administração de inotrópicos; uso de balão de contrapulsação/dispositivo de assistência ventricular antes da sala anestésica ou insuficiência renal aguda (anúria ou oligúria <10 mL/h). 9 A EI ativa (ainda com tratamento antibiótico no momento da cirurgia), doença pulmonar crônica, arteriopatia extracardíaca, mobilidade reduzida (comprometimento grave de mobilidade secundária à disfunção neuromúsculo-esquelética), infarto do miocárdio recente ( ≤ 90 dias), hipertensão arterial pulmonar grave (pressão arterial pulmonar sistólica > 55mmHg), disfunção renal grave (ClCr < 50mL/min), e urgência de cirurgia também foram definidas conforme o EuroSCORE II. 9 Análise Estatística Os dados foram coletados diretamente dos prontuários eletrônicos dos pacientes e analisados utilizando os softwares IBM SPSS 21.0, MedCalc 12.5 e OpenEpi 3.01. 16 Os dados qualitativos foram exibidos por meio de frequência absoluta e relativa; média (desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartil) foram utilizadas para as análises quantitativas. A normalidade da distribuição de cada variável foi avaliada por meio do teste Shapiro-Wilk. A calibração (expressa pela razão entre a mortalidade observada e a esperada [O/E], isto é, a razão de mortalidade padronizada [RMP]) e a capacidade discriminatória (expressa pela área sob a curva ROC [ASC]) dos escores foi avaliada. Para calcular a RPM com intervalo de confiança (IC) de 95%, utilizamos o teste exato de Mid-p modificado por Miettinen. A comparação da ASC foi realizada pelo teste de DeLong. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. Resultados Durante o período estudado, foram incluídos 107 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca na instituição durante a fase aguda da EI. A idade média dos pacientes foi de 58,1 ± 14,5 anos, sendo 24,3% mulheres. A EI aórtica isolada foi a forma predominante de EI (43,9%). As características dos pacientes e os detalhes cirúrgicos estão descritos na Tabela 2. O tamanho mediano das vegetações foi de 14,0 mm (9,25- 18,0). Trinta e um pacientes (29,0%) apresentaram pelo menos 1 evento embólico, diagnosticado com base nos sintomas ou incidentalmente: 13 (12,1%) para o sistema nervoso central e 11 (10,3%) para o baço. Vinte e dois (20,6%) estavam em diálise no pré-operatório: 14 (13,1%) devido à doença renal crônica, 6 (5,6%) devido à insuficiência renal aguda, e 2 (1,9%) devido à doença renal crônica agudizada. A cirurgia foi realizada com um tempo médio de 12,5 (6,0-22,25) dias do início da antibioticoterapia. A principal indicação para cirurgia foi insuficiência cardíaca (76,6%). O procedimento mais frequentemente realizado foi a troca valvar aórtica mecânica (n = 26; 24,3%), seguida da troca 519