ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Artigo Original Campos et al. Recorrência da síndrome de takotsubo Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):477-483 os pacientes comou sem recidiva em relação ao uso de: aspirina (60 versus 67%; p = 0,67); inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA)/bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) (60 versus 51%; p = 0,59); BB (80 versus 52%; p = 0,10); ou estatinas (40 versus 33%; p = 0,67). Em outro estudo prospectivo de coorte, 12 23 pacientes submetidos a angiografia coronariana foram diagnosticados com STT de acordo com os critérios de Mayo, por um período de 7 anos e 11 meses. Cinco pacientes (21,7%) desenvolveram STT recorrente e um paciente apresentou 2 episódios recorrentes. O tempo médio para um episódio recorrente foi de 105,4 ± 83 dias, e a taxa de recorrência foi maior nos três primeiros meses. Comparados com pacientes sem recorrência, aqueles com episódio recorrente eram mais velhos (71,4 versus 65,7 anos), apresentavam menor fração de ejeção (36,5 versus 44,2%), pressão arterial sistólica mais alta (139 versus 128,4 mmHg) e níveis mais altos de troponina (8,1 versus 2,5 μg/ml). Três dos cinco pacientes que apresentaram recorrência estavam sob uso de BB. Nishida et al. 13 apresentaram um estudo caso-controle. Foram analisados dados de 251 pacientes que compuseram o Registro BOREAS (com 15 países participantes) de junho de 1999 a março de 2012. Os pacientes foram divididos em dois grupos, aqueles com balão apical (tipo A), apresentação clássica de STT e aqueles com balão não apical (tipo não A), que incluíram todas as outras formas de apresentação da síndrome. Durante um seguimento de 2,6 ± 2,8 anos, a taxa de recorrência foi de 2,8% (7/251), sem diferença significativa entre os grupos A e não-A (2,8 e 2,9%, respectivamente). Na análise univariada, o baixo Índice de Massa Corporal (IMC) (p = 0,048), ventricular médio (p = 0,01) e o comprometimento concomitante do ventrículo direito (p = 0,06) foram associados à recorrência do STT. Somente o IMC (razão de risco [HR] 0,75; intervalo de confiança [IC] de 95% 0,54–0,99; p = 0,048) e obstrução do meio do ventrículo (HR 14,71; IC 95% 1,87–304,66; p = 0,01) permaneceram significativamente associados à recorrência do STT. Discussão A taxa de recorrência da STT é variável na literatura e os fatores associados a ela tambémnão foramclaramente definidos. Essa afirmação ficou clara quando, recentemente, aquela paciente de 62 anos de idade, com histórico de ressuscitação para parada cardíaca um ano antes, durante uma cirurgia eletiva e com diagnóstico de STT, e que teve recuperada a função para o ventrículo esquerdo normal (VE), agora, 1 ano após o episódio, foi ao consultório de um dos autores solicitando uma avaliação de risco cardiovascular para outra cirurgia plástica eletiva. Após cuidadosa seleção, foram analisados os dados dos seis estudos, nos quais foram considerados fatores com possível associação com a recorrência da STT. O sexo feminino era mais propenso a recidivas. A proximidade ao primeiro episódio da síndrome foi um fator descrito por alguns autores como predisponente a uma maior chance de recidiva. Baixo IMC e hipercontratilidade ventricular média também foram relatados como predisponentes à recorrência da STT. O uso de BB ou outros medicamentos para insuficiência cardíaca (IC) não foi comprovado na redução da chance de recorrência. Alguns autores podem entender que novos episódios de STT não são recorrentes, mas sim um espectro clínico da doença. De acordo com consenso e declarações internacionais, o termo recorrência foi utilizado aqui pois, após o primeiro episódio, os pacientes recuperam sua função ventricular global e segmentar, recorrendo à disfunção no episódio subsequente. Apenas um estudo desta revisão sistemática 10 analisou o sexo como uma variável de recorrência, sem recorrência nos homens e uma taxa de recorrência nas mulheres de 14,8%. Em todos os outros estudos selecionados, como no restante da literatura, 6 se não em todos, a maioria dos pacientes que apresentaram recidiva eram mulheres. Embora haja relatos de recorrência em homens, 14 eles são extremamente raros. Esses dados sugerem fortemente que o sexo feminino é um fator predisponente à recorrência da STT. Em relação à idade, Patel et al. 10 encontrarammaior taxa de recorrência entre mulheres com menos de 50 anos, quando comparadas às mulheres com 50 anos ou mais (16 versus 3%, respectivamente; p = 0,017). Isso sugere que as mulheres mais jovens tendem a ter recorrência da síndrome com mais frequência. No entanto, neste estudo, mulheres com menos de 50 anos apresentaram maior índice de distúrbios psiquiátricos, deixando em dúvida se o maior índice de recorrência da STT foi devido à menor idade ou à associação com distúrbios psiquiátricos. Vriz et al. 12 relataram maior taxa de recorrência em pacientes idosos – pacientes com recidiva tinham idade média de 71,4 anos, enquanto aqueles com apenas um episódio tinham idade média de 65,7 anos. Uma revisão sistemática com meta-análise, composta por 31 estudos, 6 encontrou uma idade média de 65,5 anos entre os pacientes que apresentaram recidiva, a maioria mulheres. Esses dados mostram a divergência entre diferentes estudos em relação à faixa etária que estaria mais predisposta a um episódio de recorrência da STT. Coortes com amostras maiores, abrangendo faixas etárias maiores, são necessárias para melhor esclarecer essa associação. Quatro estudos desta revisão sistemática relataram o tempo entre o primeiro e o segundo episódio. Episódios de recorrência foram relatados por cerca de 22 dias 12 até pouco mais de nove anos após o primeiro episódio. 3 Embora exista um relato de recorrência até dez anos após o episódio inicial, 15 casos como esse são extremamente raros. Looi et al. 9 observaram que a recidiva foi mais frequente no primeiro ano após o episódio inicial. Elesber et al. 11 apresentaram maior taxa de recorrência anual nos quatro primeiros anos em comparação aos anos subsequentes (2,9 versus 1,3% ao ano, respectivamente). Vriz et al., 12 relataram em seu estudo uma maior recorrência da síndrome nos primeiros três meses após o primeiro episódio. Outro estudo, publicado em 2017, 16 relatou recorrência da STT em cinco pacientes, com o segundo episódio ocorrendo em média em 2,1 anos. Todos esses dados corroboram a ideia de que a probabilidade de recorrência da STT diminui com o tempo, sendo mais provável nos primeiros meses após o primeiro episódio, e há uma diminuição gradual nas chances de um segundo episódio ao longo dos anos, reduzindo significativamente após quatro anos. Até o momento, o único estudo identificado nesta revisão que abordou uma associação entre recorrência da STT e IMC foi o de Nishida et al. 13 Neste estudo, o baixo IMC foi um 481