ABC | Volume 114, Nº3, Março 2020

Minieditorial Cardoso e D’Avila AODs Ininterruptos em Ablação de FA Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):443-445 cateter ainda não está esclarecido neste momento. Estudos futuros deverão examinar os desfechos clínicos e a função cognitiva a longo prazo nos pacientes que apresentam eventos embólicos cerebrais clinicamente silenciosos. Em segundo lugar, a incidência de complicações hemorrágicas graves com AODs ininterruptos também é baixa e comparável, se não melhor, à incidência com AVKs ininterruptos. No presente estudo, um cálculo de potência, com alfa bilateral de 0,05 e taxa de eventos de 2,5% no grupo controle, produziria uma potência estimada de apenas 3% para detectar uma diferença de 1% nos eventos de sangramento maior entre os grupos com o tamanho da amostra de 240 pacientes. Isso, no entanto, não deve ser visto como uma limitação do estudo, mas como uma demonstração da segurança do procedimento tanto com AVKs quanto com AODs. Da mesma forma, dois grandes ensaios randomizados, o VENTURE-AF (rivaroxabana) e o RE-CIRCUIT (dabigatrana), incluindo 248 e 704 pacientes, respectivamente, reconheceram estar com potência inadequada para o desfecho primário de sangramento maior. 4,5 Previamente, a apreensão quanto à falta de reversibilidade dos AODs limitava a ampla aceitação dessa estratégia. Essa preocupação tem diminuído em grande parte devido ao desenvolvimento da idarucizumab e andexanet alfa, agentes de reversão para dabigatrana e inibidores de fator Xa, respectivamente. Mais importante, talvez, é o fato que a estratégia geral de AODs ininterruptos provou ser muito segura, com uma baixa incidência de eventos de sangramento maior. No RE-CIRCUIT, embora a idarucizumab estivesse disponível, não foi necessária em nenhum dos 317 pacientes submetidos à ablação por cateter sob uso de dabigatrana ininterrupta, incluindo uma dose administrada na manhã da ablação. 5 Em uma análise conjunta de 14 pacientes com tamponamento cardíaco de 3 estudos randomizados de AODs vs. AVKs ininterruptos, todos foram submetidos à pericardiocentese; 12 receberam protamina, e 2 (no grupo AVK) receberam concentrado de complexo de protrombina. Nenhum paciente recebeu um agente de reversão direta de AOD. 6 Eventos hemorrágicos também podem ser evitados com atenção meticulosa à hemostasia. O uso de uma sutura em oito para o fechamento venoso em pacientes totalmente anticoagulados ao final do procedimento também tem o potencial de diminuir a formação de hematoma e diminuir a duração do repouso após a ablação por cateter. 7 Essa sutura hemostática pode evitar a necessidade de reversão da protamina, estendendo a anticoagulação terapêutica durante as horas após o procedimento. Merece investigação futura se essa técnica reduz o risco tromboembólico (já baixo), com uma incidência aceitável de eventos hemorrágicos. Finalmente, é importante enfatizar a distinção entre uma estratégia verdadeiramente ininterrupta, na qual o AOD é administrado durante o pré-procedimento no horário e na dose usuais, e uma estratégia minimamente interrupta alternativa, na qual o AOD é interrompido por 1 ou 2 doses antes da ablação por cateter. Em ambas estratégias, o AOD é tipicamente reiniciado no mínimo 4 horas após retirar a bainha venosa femoral. Esse é um dilema particular com agentes tomados duas vezes por dia, em que é necessário tomar uma decisão sobre a dose matinal do AOD no dia da ablação; é menos preocupante com agentes de uma dose diária, como rivaroxabana, onde a droga pode ser administrada ininterruptamente à noite antes da ablação por cateter, sem requerer uma dose matinal. No ensaio ABRIDGE-J, 504 pacientes encaminhados para ablação por cateter de FA foram randomizados para dabigatrana minimamente interrupta (evitando-se 1 ou 2 doses pré-procedimento) ou AVKs ininterruptos. Não houve eventos tromboembólicos nos 220 pacientes submetidos à ablação no grupo dabigatrana. A dabigatranaminimamente interrupta foi associada a umamenor incidência de sangramento maior (1,4%) em comparação com AVKs ininterruptos (5%). 8 Deve-se enfatizar, no entanto, que, embora haja dados robustos e consistentes apoiando uma estratégia de AODs ininterruptos para anticoagulação em pacientes submetidos à ablação por cateter de FA, o uso de uma estratégia minimamente interrupta não foi extensivamente estudado nem diretamente comparado ao uso ininterrupto de AODs em grandes estudos randomizados. Em conclusão, estudos têm demonstrado que a anticoagulação ininterrupta com AOD para pacientes submetidos à ablação por cateter de FA é eficaz na prevenção de eventos tromboembólicos periprocedurais (< 1%). Essa estratégia também tem um baixo risco de eventos de sangramento maior, comparável ou inferior aos eventos hemorrágicos com AVKs ininterruptos. Espera-se que estudos prospectivos na área investiguem abordagens mecânicas para minimizar eventos hemorrágicos e avaliem a eficácia e a segurança de uma estratégia minimamente interrupta de AODs. Até então, o uso ininterrupto de AODs deve prevalecer como a opção de anticoagulação preferencial para pacientes submetidos à ablação por cateter. Os autores devem ser parabenizados por sua iniciativa e pelo estudo bem conduzido. 1. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, Mohanty P, Sanchez JE, Horton R, et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE)randomizedtrial.Circulation.2014;129(25):2638-44. 2. Silva MA, Futuro GMC, Merçon ES, Vasconcelos D, Agrizzi RS, Elias Neto J, et al. Safety of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Under Uninterrupted Rivaroxaban Use. Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3): 435-442. 3. Cardoso R, Knijnik L, Bhonsale A, Miller J, Nasi G, RiveraM, et al. An updated meta-analysis of novel oral anticoagulants versus vitamin K antagonists for uninterrupted anticoagulation in atrial fibrillation catheter ablation. Heart Rhythm . 2018;15(1):107-15. Referências 444